Эпидуральная гематома. Удаление эпидуральной гематомы методом дренирования

Описание

Средний ее объем достигает ста двадцати миллилитров; минимальный – тридцать, максимальный – двести пятьдесят. В диаметре составляет семь-восемь сантиметров. Обычная локализация эпидуральной гематомы – одна-две доли мозга; чаще встречаются гематомы височной области и смежных с ней участков. Для них характерна утолщенная центральная часть, сужающаяся к периферии.

Компрессия твердой мозговой оболочки и вещества мозга возникает в результате несжимаемости гематомы. Она как бы продавливает оболочку своей массой, образуя вмятину соответствующей величины. Чаще всего причиной появления гематомы служит средняя оболочечная артерия вместе с ветвями, иногда вены, синусы. Еще реже источником кровотечения является диплое.

У детей до двухлетнего возраста твердая мозговая оболочка сращена с внутренней поверхностью черепа плотнее, чем у взрослых. Поэтому эпидуральная гематома у детей наблюдается значительно реже.

Причины появления болезни

В основе возникновения эпидуральной гематомы лежит факт травмы черепа, которая может быть получена двумя наиболее типичными способами. При первом варианте по малоподвижной голове наносится удар небольшим предметом — молоток, камень, бутылка, палка, при втором — имеет место удар головой о недвижимый предмет — падение с велосипеда, удар об угол и т. п. Типичной областью поражения становятся височные либо нижняя теменная часть черепа. В большинстве случаев начинается кровотечение из среднеменингиальной артерии и ее ветви, менингеальных вен, венозных каналов, диплоических вен, которые локализуются в толще кости черепа.

Переломы костей черепа вмятого характера являются частой причиной травматизации сосудов. По настоящее время ведутся дискуссии по поводу определения точного механизма образования гематомы при эпидуральных кровотечениях. Некоторые специалисты считают, что после получения травмы первой отслаивается твердая оболочка мозга, вследствие чего накапливается кровь в образовавшейся полости. Есть и другая точка зрения, говорящая о том, что отслоение происходит по мере излияния и накапливания крови.

Как правило, размер эпидуральной гематомы не превышает 8 см, объем полости варьирует между от 80 до 120 мл. Следует отметить, что объем может быть в промежутке 30-250 мл. Уменьшение плотности эпидуральной гематомы наблюдается от ее центра к периферии. Полость черепа — весьма ограниченное образование, поэтому накапливание крови над твердой оболочкой мозга неуклонно приводит к возникновению внутричерепной гипертензии, сдавливанию нижерасположенных тканей мозга.

Симптомы

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

• Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.
  Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.
• Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.
  Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.
• Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.

Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.

Общие сведения

Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.

Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.

Эпидуральная гематома

Диагностика

Субдуральная и эпидуральная гематома клинически не имеют значительных отличий. Дифференциальной диагностике способствует компьютерная томография. Так, на КТ головного мозга эпидуральная гематома выглядит как двояковыгнутая линза, а субдуральная приобретает вогнутую форму серпа.

Снимок при эпидуральной гематоме

При постановке диагноза острота процесса определяется временным промежутком от начала травмы, после которого развились симптомы. Для острой гематомы этот период составляет не более трех суток, для подострой – две-три недели, и для хронической – больше трех недель.

Рекомендации

Рекомендуется консультация нейрохирурга, компьютерная томография головного мозга.

Лечение

Диагноз «эпидуральная гематома» является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.

Консервативные методы лечения подразумевают ведение больного в послеоперационном периоде, сохранение витальных функций его организма. От операции можно воздержаться при незначительном объеме гематомы и отсутствии явления декомпрессии и дислокации головного мозга.

4.Дренирование эпидуральной гематомы

Сегодня стало возможным и более щадящее (малоинвазивное) хирургическое вмешательство – закрытое наружное дренирование гематомы. Проводят его следующим образом:

• с помощью внутрикостной иглы выполняется перфорация черепа через кожный покров;
• в отверстие устанавливается дренажный катетер диаметром не более трех миллиметров;
• к катетеру присоединяется приемник жидкости, который располагают на 15-20 см ниже уровня головы для оптимального оттока накопившейся крови.

Медицинская практика свидетельствует о целом ряде преимуществ этой методики

, если, безусловно, состояние пациента позволяет ее применить. Закрытое наружное дренирование гематомы снижает риск инфицирования, сохраняет целостность черепной коробки и сводит к минимуму вероятность рецидива болезни.

При небольшом размере гематомы, прекращении внутреннего кровотечения и отсутствии признаков сдавления тканей головного мозга, врач может избрать тактику консервативного лечения, направленную на постепенное рассасывание массива излившейся крови.

Последствия

Прогностически эпидуральная гематома по последствиям более благополучна, нежели чем субдуральная. Летальность сведена к минимуму, особенно в послеоперационный отрезок времени, после удаления скопившейся крови и остановке кровотечения наблюдаются хорошие результаты с практически полным восстановлением.

Острые формы показывают худшие исходы, чем подострые и хронические варианты течения. Происходит это вследствие дислокации структур головного мозга.

Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между внутренней поверхностью черепа и наружным слоем твердой мозговой оболочки, который называется периостом. При эпидуральной гематоме, как правило, в анамнезе имеется травма и сопутствующий перелом черепа. Источником кровотечения обычно является разрыв острыми краями перелома черепа ветвей менингеальной артерии (чаще всего, средней менингеальной артерии). Эпидуральные гематомы, как правило, имеют двояковыпуклую форму, могут иметь объемное воздействие вызывая вклинение головного мозга. Как правило, эпидуральные гематомы ограничены черепными швами. КТ и МРТ являются подходящими модальностями для диагностики эпидуральных гематом. При своевременно оказанном лечении, прогноз при эпидуральной гематоме хороший.

Эпидемиология

Обычно эпидуральные гематомы встречаются у молодых пациентов с травмой головы и переломом костей черепа в анамнезе.

Патофизиология

Источником кровотечения обычно является разрыв менингеальной артерии, как правило, средней менингеальной артерии. Сопутствующий перелом костей черепа встречается в ~ 75% случаев [2]. Болевой синдром вызывается за счет сепарацией твердой мозговой оболочки от костей черепа при кровотечении . Эпидуральные гематомы в задней черепной ямке редки, но потенциально более жизнеугрожающие [2-3]. Иногда источником эпидуральной гематомы является разрыв венозных синусов.

Локализация

В 95% случаев эпидуральные гематомы односторонние, однако встречаются двусторонние и множественные эпидуральные гематомы.

• >95% локализуются супратенториально в височно-теменной области: 60%
• в лобной области: 20%
• в теменно-затылочной области: 20%

Особые локализации ассоциированные с венозным кровотечением, включают в себя:

• в области vertex- центрально расположенной наивысшей точ­ки свода черепа (смещают верхний сагиттальный синус) [5]
• передняя черепная ямка [6] возможно венозное кровотечение из сфенопариетального синуса
• не вызывают смещение срединных структур или дислокации
• редко увеличиваются в размерах

Диагностика

Для понимания морфологии эпидуральных гематом полезно понимать ее отношение к костям свода черепа и твердой мозговой оболочке. Эпидуральная гематома по сути является субпериостальной гематомой расположенной в черепе, между внутренней поверхностью черепа и париетальным слоем твердой мозговой оболочки (периостом). В результате эпидуральная гематома ограничена черепными швами, поскольку внутренний слой периоста через швы переходит в наружный слой периоста у детей и плотно срастаеться с ними у взрослых. Это позволяет дифференцировать эпудиральные гематомы от субдуральных — последние не ограничены черпными швами. Однако эпидуральные гематомы могут пересекать и смещать венозные синусы в областях где нет швов, поскольку венозные синусы расположены между париетальным и висцеральным слоями твердой мозговой оболочки. Редко эпидуральные гематомы могут пересекать швы. В исследовании Huisman TA, Tschirch FT [4] отмечено что до 11% эпидуральных гематом у детей пересекают швы в случаях:

• линия перелома пересекает линию шва
• при наличии диастаза шва
• гематома в области vertex, обычно венозного генеза, часта пересекает срединную линию локализуясь над верхним сагиттальным синусом [5]

Компьютерная томография

Эпидуральные гематомы хорошо визуализируются при КТ головного мозга. Они имеют двояковыпуклую (чечевицеобразную, линзовидную) форму, часто локализуются в области чешуйчатой части височной кости. Эпидуральные гематомы имеют гиперденсивную плотность, несколько неоднородны и имеют четкие границы. В зависимости от размера, могут иметься признаки вторичного объемного воздействия (напр., смещение срединных структур, subfalcine грыжа, UNCAL грыжа).

При остром кровотечение могут иметь неоднородную структуру за счет менее гиперденсивной свежей крови. Периферическое контрастное усиление встречается при визуализации хронических эпидуральных гематом и обусловленно грануляциями и неоваскуляризацией.

Магнитно-резонансная томография

МРТ позволяет четко визуализировать смещенную твердую мозговую оболочку, в виде гипоинтесивной линии на Т1 и Т2 последовательностях, что помогает отдифференцировть эпидуральную гематому от субдуральной.

Остая эпидуральная гематома имеет изоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ и может иметь различную интенсивность МР сигнала на Т2 последовательностях.

Ранняя подострая эпидуральная гематома гипоинтенсивна на Т2 изображениях, в то время как поздняя и хроническая эпидуральная гематома будут иметь гиперинтесивный МР сигнал как на Т1 так и на Т2 последовательностях.

Внутривенное введение контраста позволяет визуализировать смещенные или окклюзированные венозные синусы в случаях венозного источника эпидурального гематомы.

Дифференциальный диагноз

При больших размерах гематомы обычно не возникает сложности с постановкой правильного диагноза. При небольших размерах, особенно с сопутствующим поражением паренхимы (напр. ушиб головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, субдуральная гематома) дифференциальная диагностика может быть затруднительна.

Патологии для дифференциальной диагностики включают:

• субдуральная гематома пересекает линии швов
• обычно серповидной или лентовидной формы

Прогноз

Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения. При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера. Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.