Сравнение болезни Альцгеймера с болезнью Пика, Паркинсона и рассеянным склерозом

Из этой статьи вы узнаете:

• Когда впервые выявили болезнь Пика
• Чем она отличается от болезни Альцгеймера
• Сколько стадий у болезни Пика
• В каком возрасте обычно возникает болезнь
• Какие причины и симптомы болезни Пика выделяют
• Как проходит лечение болезни Пика

Болезнь Пика — мало исследованное и редко устанавливаемое заболевание мозговых клеток. По симптомам схоже с болезнью Альцгеймера, но все же имеются различия в клиническом развитии, симптоматике и методах лечебного воздействия. Выявлены случаи как раннего, так и позднего развития болезни Пика. Средний возраст появления симптомов болезни — 50 лет. При заболевании атрофируются височные и лобные доли мозга, что приводит к быстро прогрессирующему слабоумию.

Когда впервые была выявлена болезнь Пика

Болезнь Пика возникает у людей преклонного возраста, ей чаще подвергаются женщины, чем мужчины, но этот критерий проявляется гораздо меньше, чем при других заболеваниях. Поражаются отдельные части головного мозга, чаще теменные, лобные или височные. Причем практически с первых стадий заметны личностные изменения. Болезнь развивается быстро. Продолжительность жизни с Момента диагностирования болезни Пика составляет от 6 до 8 лет.

Для болезни Пика характерна та же природа, что и для других заболеваний, вызванных атрофическими процессами в головном мозге. Если раньше считалось, что она обусловлена генетически, то в настоящее время это мнение опровергнуто. Никаких изменений генотипа у Страдающих болезнью Пика не обнаружено.

Предполагают, что влияние на мозг оказывают наслоения медленных вирусных инфекций, а также сосудистых изменений, которые на настоящем этапе не изучены.

Первое описание симптомов данного заболевания появилось в 1892 году и было выполнено чешским врачом Альбертом Пиком, по его имени и было дано название болезни. Он доказал, что наличие негативных и дегенеративных изменений головного мозга носит наследственный характер. Поэтому людям, среди родственников которых есть лица, страдающие слабоумием, необходимо очень внимательно следить за своим здоровьем.

Рекомендуемые к прочтению статьи:
• Социальное обслуживание пожилых людей
• Заболевания старческого возраста
• Ценные советы, как выбрать пансионат

Описание и причины заболевания

Патология представляет собой одну из вариаций обширной деменции, сопровождающейся дегенеративными изменениями нервных волокон, расположенных в височных и лобных долях головного мозга. Заболевание относится к категории редко встречающихся, диагностировать его при жизни пациента крайне сложно, так как симптоматика схожа со многими неврологическими аномальными состояниями. К основным характеристикам, присущим болезни Пика относятся: дебютирование первичной симптоматики после наступления возрастного порога в 50-60 лет, отсутствие в гендерном различии с небольшим преимуществом в заболеваемости среди женского населения, быстрое прогрессирование и течение.

Впервые аномалия была выявлена и описана в последнем десятилетии 19 века Арнольдом Пиком, считавшим данный вид расстройства отдельным ответвлением старческой деменции. Позже описанные данные были подтверждены многочисленными результатами патологоанатомических исследований, выявивших явную атрофию корковых мозговых тканей в зоне висков и лба. С этого момента феномен считается отдельным заболеванием.

Если говорить о первопричинах, провоцирующих описанные процессы, они остаются невыявленными до сегодняшнего дня. Однако специалисты отметили, что чаще расстройство встречается в семьях, где подобные случаи уже были зафиксированы ранее. Это наталкивает на мысль о наследственности патологического состояния. В противовес данному предположению выступает факт, что аномалия передается не от старшего поколения к младшему, а проявляется в одном поколении, то есть заболевают братья и сестры. Вероятной причиной может быть длительное воздействие отравляющих веществ на организм, концентрирующихся в среде проживания.

Замечено, что вредоносное влияние оказывает частое применение общей анестезии, чрезмерные ее дозировки. Многие специалисты – медики склоняются к мнению, что провоцирующим фактором выступает и перенесенные ранее расстройства психики, сильные воспалительные процессы, протекавшие в мозговых тканях, инфекции, травмирование головы, недостаток микроэлементов и витаминов группы В. Но все вышеперечисленные факторы относятся к категории провокаторов болезни Пика, не являясь ее первопричиной.

Во время патологоанатомических исследований было выявлено, что в основном страдают нервные волокна коры головного мозга, при этом затрагивается и подкорковая ткань височной и лобной части, преимущественно того полушария, которое доминирует в функциональности каждого отдельного пациента. При этом признаков воспаления не наблюдается, сосудистая сеть остается нетронутой, не наблюдается тромбирования и посторонних скоплений на нейронах. Единственным патогенным проявлением является повышенная концентрация аргентофила в клетках мозга.

Болезнь Альцгеймера и Пика: отличия

Заболевания прогрессируют в пожилом возрасте и характеризуются нарастающей деменцией, следовательно, диагностировать их непросто. Прежде всего, врачи исследуют динамику развития и структуру заболевания. Они оценивают следующие изменения:

1) Личность, память и «инструментальные» функции интеллекта

Болезнь Пика характеризуется личностными изменениями уже в начале заболевания. Становятся заметны:

• Ребячество;
• Расторможенность;
• Оскудение речевой и двигательной активности;
• Отсутствие спонтанности;
• Немотивированное поведение.

Люди, у которых начинает развиваться болезнь Пика, уже на начальном этапе могут совершать действия, причиняющие вред их социальному статусу и материальному положению: например, уходят из дома и с работы, начинают бродяжничать.

Эти симптомы характерны и для болезни Альцгеймера, но проявляются на более поздней стадии развития.

Основные интеллектуальные функции практически не изменяются, это относится к таким показателям, как:

• Ориентация на месте;
• Память;
• Время;
• События;
• Счет.

Претерпевает изменения сложная мыслительная деятельность:

• Обобщение;
• Абстрагирование;
• Критика.

Болезнь Альцгеймера начинается с ухудшения памяти. Больной забывает только что полученную информацию, новые факты. Возникают слабые когнитивные нарушения. Личностные изменения долгое время остаются незаметными.

2) Нарушения речи, движений, чтения и письма

Следующим симптомом ранней стадии развития болезни Пика является нарушение речи:

• Снижение речевой активности;
• Обеднение словарного запаса;
• Стереотипия.

При болезни Альцгеймера эти функции могут нарушаться медленнее и слабее. Заметными становятся замедление речи, ограничение словарного запаса. Больные забывают слова, но заменяют их близкими по смыслу. Только для поздней стадии болезни характерна афазия.

А вот чтение и письмо при болезни Альцгеймера начинают страдать на начальном этапе заболевания. При болезни Пика яркого проявления может не быть совсем или подобный симптом фиксируется на конечной стадии.

Для болезни Альцгеймера характерно нарушение сложных двигательных действий – апраксия, что при болезни Пика проявляется незначительно.

3) Психические расстройства

В редких случаях при болезни Пика встречаются психические расстройства, такие как рудиментарные галлюцинаторные эпизоды, краткие промежутки повышенного возбуждения, бредовые высказывания. При болезни Альцгеймера на поздних стадиях возникает бред ущерба, синдром ложной идентификации. У 30 процентов больных эти синдромы проявляются в средней стадии заболевания.

4) Данные дополнительных исследований

Несмотря на приведенные выше различия, Дифференциация симптомов этих двух заболеваний бывает затруднительна. Дополнительные исследования при болезни Пика, такие как МРТ и КП, показывают симметричную атрофию височных или лобных областей головного мозга. Встречаются случаи, когда изменения выявляются и там, и там. При болезни Альцгеймера на ранних стадиях изменения не проявляются, а на поздних может наблюдаться диффузная атрофия коры мозга.

Читайте материал по теме: Уход за пожилыми людьми

Болезнь Нимана-Пика, тип С (НП-С; в международной литературе NPC) — аутосомно-рецессивное нейровисцеральное заболевание из группы лизосомных болезней накопления, а именно сфинголипидозов. Как многие болезни этой группы, НП-С характеризуется преимущественным поражением ЦНС и тяжелым прогрессирующим течением. Болезнь известна с начала 1960-х годов, но считалась очень редкой: очевидно, из-за клинического многообразия, неспецифичности данных нейровизуализации и трудностей биохимической диагностики многие случаи не диагностировались. В 1994 г. была показана генетическая самостоятельность НП-С (прежде ее считали генетически единой с болезнью Нимана-Пика типов А и В), получила развитие ДНК-диагностика, появились многочисленные наблюдения в разных странах, и представления о частоте изменились.

В настоящее время НП-С считают относительно частой среди наследственных болезней обмена веществ (НБО); минимальная частота 1:120 000 новорожденных [29]. НП-С очень разнообразна клинически, в частности по возрасту начала. Более 60% составляет «классическая» ювенильная форма (начало от 6 до 15 лет, чаще до 10 лет), гораздо более редки ранняя (неонатальная, младенческая, детская) и взрослая (начало с 15 лет вплоть до 6-7-го десятилетий).

Генетически НП-С тоже неоднородна и подразделяется на НП-C-1 (NPC1, OMIM 257220) и НП-С-2 (NPC2, OMIM 607625), связанные с мутациями генов NPC1

и
NPС2
соответственно. Однако на долю НП-С-2 приходится лишь около 5% случаев.

Своевременная диагностика НП-С важна не только для медико-генетического консультирования (МГК) отягощенных семей, но и в плане лечения. В последние годы появились многочисленные данные об эффективности препарата миглюстат (Zaveska).

Ранее [1, 3] мы описали четыре случая ювенильной НП-С, три подтверждены анализом ДНК в лаборатории Медико-генетического научного центра (МГНЦ) РАМН (один больной обследован, когда ДНК-диагностика НП-С в лаборатории еще не проводилась, диагноз был верифицирован биохимически). Новый случай заболевания, который описан в настоящей статье, представляет взрослую форму с преобладанием психических расстройств.

Больная О.С., единственный ребенок в семье, наблюдалась в возрасте 18-19 лет.

Наследственность не отягощена, родители — уроженцы разных областей Белоруссии, не состоят в кровном родстве. Жалобы, сформулированные родителями больной, — утомляемость, заторможенность, резкое сужение круга интересов и общения, снижение памяти и концентрации внимания, иногда нечеткость речи, поперхивание, слюнотечение, замедленная неуверенная походка с эпизодическим подворачиванием правой стопы.

В детстве развивалась нормально, была подвижной, общительной, училась средне; соматически была здорова, менархе в 14 лет. В 15 лет девочка с матерью переехала из Белоруссии в Москву по месту работы отца. Отец, некоторое время до этого живший отдельно от семьи, обратил внимание на изменение характера дочери: стала пассивной, эмоционально лабильной, плаксивой. В новой школе не общалась с одноклассниками, свободное время проводила исключительно дома, стала хуже учиться, что вначале связали с трудностями адаптации. Позже стали явными инфантильное поведение, ограничение и несоответствие возрасту интересов, снижение памяти, непостоянные нарушения речи и походки. Окончила школу, но фактически с программой старших классов не справлялась, поступила на платное отделение ветеринарной академии, училась слабо (безосновательно боялась наказания за плохие оценки), после 1-го курса оформили академический отпуск, находилась дома. Поведение было спокойным, иногда высказывала «странные идеи» (например, немотивированный страх, что отец заставит ее ходить в церковь).

В 17-18 лет была обследована в ряде стационаров: была исключена гепатолентикулярная дегенерация. При МРТ головного мозга патологии выявлено не было. Состояние психики расценивали как «церебрастенический синдром», «психический инфантилизм». На момент обращения в МГНЦ диагноз не был установлен.

Обследование в МГНЦ: выглядит моложе паспортного возраста; S-образный сколиоз; соматической патологии не найдено. Неврологический статус: черепно-мозговая иннервация, мышечная сила, рефлексы, чувствительность, координация — без патологии; негрубая экстрапирамидная симптоматика: гипомимия, брадикинезия, ходьба без содружественных движений рук; дистонии стопы (по описанию, приведение с опорой на наружный край) и дизартрии при осмотре не было. Психический статус: поведение спокойное, дружелюбное, жалоб нет, критика отсутствует, контакт формальный, на простые вопросы отвечает односложно, суждения инфантильные, интеллект и память умеренно снижены, продуктивной симптоматики не выявлено.

Проведена лабораторная диагностика ряда наследственных болезней с деменцией и поражением экстрапирамидной системы. После исключения ювенильной болезни Гентингтона (в лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ) и повторного биохимического исключения гепатолентикулярной дегенерации начали ДНК-диагностику НП-С: методом ПЦР провели поиск относительно частых мутаций NPC1

p.Pro1007Аla и p.Ile106Thr, которые были исключены.

По нашей рекомендации девочка была консультирована психиатром: эндогенных психических болезней не найдено.

Через 2 мес после обращения в МГНЦ развилось острое психотическое состояние: внезапно стала беспокойной, возбужденной, собиралась куда-то идти без объяснений, на попытки удержать реагировала крайне агрессивно. Ночью не спала, стояла возле зеркала («будто с кем-то говорила»), затем открыла окно, стала кричать; заявила, что видит «подозрительного мотоциклиста», пыталась звонить в МЧС. На следующий день «узнавала» бабушку в посторонних людях, говорила, что не доверяет родителям, заворачивалась в одеяло («показывала Фантомаса»). Была экстренно госпитализирована в психиатрический стационар с диагнозом: острое полиморфное психотическое расстройство. Психический статус (по выписке): жалоб не предъявляет, частично дезориентированна: путает местонахождение палаты, не знает числа и месяца; заговаривает с незнакомыми людьми, делает им замечания, без разрешения заходит в мужские палаты; спокойно сообщает, что ее отец умер, о чем она узнала, так как ее «попросили дернуть за полог»; поведение частично корригируется после бесед с персоналом.

В неврологическом статусе: дизартрия, неуверенная походка, тремор рук, короткие эпизоды генерализованного тремора. МРТ, как и ранее, без патологии.

При УЗИ брюшной полости обнаружили спленомегалию: размеры селезенки 176×80 мм (норма до 120×70 мм); изменений гемограммы не было. Больную перевели в психосоматический стационар, где исключали болезни крови.

На фоне лечения острые психотические явления постепенно регрессировали, но девочка была крайне вялой, апатичной, не вставала с постели, не говорила, сохранялись элементарные бытовые навыки. После 3-месячного пребывания в стационаре была переведена на амбулаторное лечение, получала клопиксол, неулептил, глиатилин. Со временем стала несколько активнее, начала общаться с родителями, психоз не рецидивировал.

Параллельно с описанным лечением была продолжена лабораторная диагностика НП-С. Выявлена повышенная активность хитотриозидазы (маркерный фермент лизосом) в плазме крови: 400 нмоль/мл/час при норме до 198 нмоль/мл/час. При полном анализе гена NPC1

методом прямого секвенирования найдены мутации
с.326dupT
и
p.Ser954Leu
в компаунд-гетерозиготном состоянии. Мутация с.326dupT — новая, мутация Ser954Leu описана [11, 18], в том числе нами [1]. Таким образом, диагноз НП-С был подтвержден.

Больная была осмотрена повторно спустя 11 мес после первого обращения. Перед этим семья провела несколько месяцев в Крыму, сейчас девочка находится дома, выходит в сопровождении родителей. Отмечена прибавка массы тела (без усиления аппетита). Размеры селезенки уменьшились (145×54 мм). Сохраняются слюнотечение, иногда поперхивание слюной и питьем, легкая дизартрия, тоническая установка стопы. При осмотре был зафиксирован очень короткий (несколько секунд) эпизод тремора, остальные неврологические симптомы были прежними (негрубые). Интеллектульно-мнестические расстройства значительно усилились: знает возраст, но не может назвать день рождения; смотрит телевизионные сериалы, но не помнит ни одного названия (хотя понимает вопрос и пытается ответить: «Какие сериалы? — Разные»), не вспоминает событий прошлого, родственников, подруг; не помнит, что делала несколько часов назад. Не может помочь по хозяйству, перестала вышивать, что раньше любила, основные навыки самообслуживания не утрачены, но неаккуратна в соблюдении гигиены. Пассивна, безынициативна. Контакт с родителями сохраняется. Поведение спокойное, продуктивной симптоматики нет.

Родители были информированы о характере и типе наследования болезни, а также современных возможностях терапии. Если семья решит продолжить деторождение, рекомендована пренатальная ДНК-диагностика НП-С и пренатальная диагностика хромосомной патологии, риск которой повышен из-за возраста матери (40 лет).

Данное наблюдение — первый в России верифицированный случай взрослой НП-С. Взрослой форме соответствуют как возраст начала (первые признаки отмечены, когда девочке уже исполнилось 15 лет), так и клиническая картина с преобладанием психических расстройств при негрубых, почти не нарастающих за 4 года неврологических симптомах. В классификации НП-С есть разночтения: некоторые авторы выделяют юношескую или подростковую (adolescent) НП-С с началом в 15-17 лет, а взрослую (adult) отсчитывают с 18 лет [14], но большинство относят к взрослой форме все случаи с началом после 15 лет (мы придерживаемся этого и во избежание путаницы с ювенильной НП-С: термины «juvenile» и «adolescent» в русском переводе четко не различаются). Началом НП-С считают возникновение психоневрологических симптомов, поскольку возраст появления висцеромегалии (если она есть) часто нельзя выяснить [29]. Вопрос о классификации не формальный: универсальные критерии важны и для исследовательских целей (анализ клинико-генетических корреляций и др.), и для практической диагностики. В структуре НП-С взрослая форма составляет не столь большую, но значимую долю. Из 52 случаев НП-С, прошедших в 1976-2000 гг. через клинику Мэйо (США), было 5 (10%) с началом после 18 лет [14]. Во Франции в 1985-2005 гг. НП-С диагностирована у 133 членов 99 семей, взрослая форма (начало после 15 лет) была у 13 (10%) неродственных больных [24]. Более половины случаев взрослой НП-С начинается с расстройств психики, чаще с психоза [10, 24, 31]. M. Sevin и соавт. [24] сообщили о 68 случаях взрослой НП-С: 13 французских и 55 описанных в других странах. Средний возраст начала болезни в этой группе составил 25±10 лет; первым проявлением у 38% были психические расстройства, у 23% — когнитивные (исключая психические), у 39% — неврологические симптомы (атаксия, дистония, дизартрия). Из 5 больных клиники Мэйо психоз был у 2 (40%) [14]. Психозы при взрослой НП-С многообразны: параноидный синдром, слуховые и зрительные галлюцинации, навязчивые идеи; начало острое или постепенное; возможно рецидивирующее течение [27, 28, 31]. Известны случаи с картиной маниакально-депрессивного психоза [26], навязчивых мыслей и страхов (у нашей больной они предшествовали развитию острого психоза). Другие психические расстройства — депрессия, нарушения поведения с агрессией, самоизоляция. [24]. Психоз бывает и при ювенильной НП-С, но не в первом десятилетии, а в юношеском возрасте. В наблюдении M. Walterfang и соавт. [34] у ребенка в 4 года появилась атаксия, в 12 лет диагностирована НП-С, а в 15 лет развилась эпилепсия с постиктальным психозом; отмечая атипично ранний постиктальный психоз, авторы подчеркивают особую предрасположенность к психозам у больных НП-С юношеского возраста. Возможно, «психозогенность» НП-С в этом возрасте объясняется ранней аксональной дегенерацией, нарушающей процессы кортико-кортикальной (лобно-височной и др.) миелинизации, происходящие в середине 2-го — середине 3-го десятилетий жизни [33, 34]. M. Walterfang с соавт. [32] описали шизофреноподобный психоз при НП-С у разнополых сибсов: у брата психоз развился в 16 лет, двигательные и когнитивные расстройства отмечены в 25 лет; у старшей сестры все симптомы появились в 31 год в более мягкой форме; отмечая внутрисемейные различия, авторы обсуждают известный половой диморфизм шизофрении и предполагают определенную общность нейробиологических механизмов двух болезней. Психические расстройства могут долго доминировать в клинической картине, маскируя другие симптомы, особенно при нормальной МРТ [4, 5, 14, 25]. Нередко ошибочно диагностируют эндогенное психическое заболевание [14, 23, 25, 27]: так, один больной наблюдался с диагнозом шизофрении 8 лет [25], другой — 15 лет [14].

Дополнительная трудность диагностики состоит в том, что ряд неврологических симптомов НП-С (хореоатетоидные и дистонические гиперкинезы, паркинсонизм, дизартрия) сходен с побочным действием нейролептиков, и их появлению на фоне лечения нейролептиками не придают диагностического значения [14, 25]. Из возникающих на разных стадиях взрослой НП-С неврологических симптомов характерны мозжечковая атаксия (76%), дизартрия (63%), экстрапирамидные расстройства — дистония, паркинсонизм, хорея (58%); эпилепсия, пирамидные и бульбарные расстройства редки [24]. Вертикальная офтальмоплегия типична (75%), хотя встречается реже, чем при ювенильной форме, особенно в начале болезни; у нашей больной этот специфичный и диагностически ценный симптом отсутствовал. К специфичным симптомам НП-С относится также катаплексия, но при взрослой форме она очень редка [12, 24]. МРТ при взрослой НП-С нередко не изменена (как у нашей больной), особенно на ранних стадиях болезни; со временем нарастает атрофия (в случаях с преобладанием психических расстройств — корковая, особенно лобная, иногда с атрофией мозолистого тела), но даже на поздних стадиях картина МРТ может быть нормальной [24].

Висцеральные симптомы не столь часты: гепатомегалию находят всего в 10-15% случаев, спленомегалию — в 50-55% случаев. Спленомегалия при взрослой НП-С умеренная, часто не выявляется физикальными методами (как у нашей больной), колеблется по выраженности в процессе болезни и со временем нередко убывает [29].

НП-С-2, вторая генетическая форма, составляющая 5% случаев, клинически не отличается от НП-С-1, но при ней больше доля ранних тяжелых случаев. Встречается, однако, и взрослая НП-С-2. H. Klunemann и соавт. [15] описали двух сестер, у которых НП-С-2 началась в конце 3-го десятилетия с психических расстройств и деменции, а затем появились неврологические симптомы.

Темпы прогрессирования и продолжительность жизни при взрослой НП-С широко варьируют. Средний возраст смерти у 20 умерших больных составил 38±10 лет, а некоторые дожили до 70 лет [24]. В целом (но не в каждом отдельном случае) чем раньше начало, тем тяжелее течение.

О трудностях диагностики взрослой НП-С говорит то, что в группе больных, проанализированных M. Sevin с соавт. [24], средний срок от начала болезни до установления диагноза составил 6 лет; прежние диагнозы были разнообразны: шизофрения, паркинсонизм, рассеянный склероз, гепатолентикулярная дегенерация, болезни Крейтцфельдта-Якоба и Альцгеймера, энцефалопатия Вернике. В зависимости от возраста и симптоматики дифференциальный диагноз НП-С проводят также с торсионной дистонией, спиноцеребеллярными атаксиями, деменцией с тельцами Леви, вертикальным надъядерным офтальмопарезом, катаплексией и др. Важным дифференциально-диагностическим признаком может быть висцеромегалия (в данном наблюдении — спленомегалия).

У нашей больной от первых симптомов до установления диагноза НП-С прошло 3 года, от обращения в МГНЦ до установления диагноза — 8 мес. Мы проводили дифференциальный диагноз среди нескольких наследственных болезней с экстрапирамидным синдромом и деменцией. Ювенильная болезнь Гентингтона и гепатолентикулярная дегенерация были исключены лабораторно, другие болезни (поздние лейкодистрофии, болезни Ли, Галлервордена-Шпатца, Фара, редкая ранняя форма деменции с тельцами Леви, паллидострионигральная дегенерация) — клинически. Нормальная МРТ и легкая степень двигательных расстройств позволяли предполагать эндогенное психическое заболевание, тем более, что дистонию при осмотре мы не видели, а такие симптомы, как гипомимия, брадикинезия и скованность походки могли быть психогенными. Выявление спленомегалии и высокой активности хитотриозидазы вывели на первое место диагноз НП-С и подтолкнули нас к продолжению ДНК-диагностики. Показатель активности хитотриозидазы имеет ограниченную информативность: с одной стороны, активность повышена лишь у части больных НП-С, с другой — повышается и при ряде других лизосомных болезней. Однако этот относительно несложный тест весьма полезен в качестве предварительного; активность хитотриозидазы была высокой также у 2 наших больных с ювенильной НП-С [1].

Специфичная биохимическая диагностика НП-С, основанная на обнаружении неэтерифицированного холестерина в лизосомах и требующая исследования культуры кожных фибробластов с проведением нагрузочных тестов, сложна [20]. На первый план вышла ДНК-диагностика, хотя она тоже имеет ряд сложностей. Мутации NPC1

многочисленны и разнообразны. Зарегистрировано около 300 мутаций
NPC1
, преобладают нонсенс- и миссенс-мутации [11, 18]. Большинство мутаций обнаружены в единичных семьях (как новая мутация с.326dupT в данном наблюдении), но многие выявлены неоднократно. Относительно частыми в европейских популяциях считаются мутации p.Pro1007Аla и p.Ile1061Thr, с их поиска начинали ДНК-диагностику НП-С в лаборатории МГНЦ. Мутация p.Pro1007Аla в гетерозиготном состоянии выявлена лишь у одного из наших больных [3], мутация p.Ile1061Thr не встретилась, тогда как мутация

p.Ser954Leu в экзоне 19 NPC1 найдена в 3 из 4 случаев: у данной больной и двух больных с ювенильной НП-С (9-летний русский мальчик и 5-летняя девочка-азербайджанка) [1]. Эта миссенс-мутация, значительно нарушающая функции белка [8], ранее найдена у 4 больных из Германии (у одного из них был психоз) [18] и у больного из Канады [8], во всех случаях, как и в наших, в компаунд-гетерозиготном или гетерозиготном состоянии. С учетом повторного обнаружения этой мутации у наших больных алгоритм ДНК-диагностики НП-С в лаборатории НБО изменен: мутация p.Ser954Leu включена в первоочередной поиск. Анализ молекулярно-генетически верифицированных случаев НП-С (90 больных из регистра США, 40 больных в испанской выборке и др.) выявил гено-фенотипические корреляции: связь типа мутаций NPC1

и
NPC2
с клинической картиной и липидным профилем [7, 9, 16, 17, 19, 30].

О взаимосвязи «генотип — фенотип» свидетельствует и то, что разные формы НП-С у сибсов не описаны. Вместе с тем эти корреляции не абсолютны, и тип мутации имеет ограниченное прогностическое значение. Некоторые мутации описаны при разных фенотипах, в частности мутация p.Ser954Leu найдена и при ювенильной, и при взрослой НП-С. Возможно, клинические различия связаны с разными аллельными мутациями. У 2 наших больных идентифицированы обе аллельные мутации, у 2 вторая мутация не найдена [1, 3]. С этой проблемой сталкивались почти все исследовательские группы, а у некоторых больных с несомненной НП-С вообще не находили мутаций NPC1

и
NPC2
, что заставляло предполагать наличие третьего гена [29]. Более вероятно, однако, что такие случаи связаны с атипичными мутациями (крупные делеции, внутриинтронные мутации), не выявляемыми рутинными методами ДНК-анализа.

Еще одна проблема — интерпретация ранее не описанных мутаций, требующая особой осторожности, так как ген NPC1

содержит множество непатогенных полиморфизмов. При молекулярно-генетически подтвержденном диагнозе НП-С, даже если найдена одна мутация, МГК и пренатальная ДНК-диагностика в семье не представляют особых сложностей. Однако бывают исключительные случаи. Так, в двух неродственных семьях, где у пробандов были найдены обе аллельные мутации
NPC1
, у здоровых ранее отцов появились симптомы взрослой НП-С. Вначале предположили нехарактерное для НП-С клиническое проявление гетерозиготного носительства, но при полном секвенировании гена
NPC1
у отцов обнаружили, помимо мутаций, унаследованных пробандами, другие мутации во вторых аллелях, т.е. оба отца имели две мутации
NPC1
в компаунд-гетерозиготном состоянии, одну из которых передали больным детям [29]. Такие редчайшие ситуации, если они не распознаны, могут привести к ошибкам МГК.

До недавнего времени эффективного лечения НП-С не было, многочисленные попытки медикаментозного и диетического воздействия на липидный обмен, а также трансплантации костного мозга и/или печени не привели к успеху [13, 20]. В последние годы появились многочисленные данные об эффекте препарата миглюстат (Zaveska). Препарат, первоначально созданный для лечения болезни Гоше, ингибирует гликозилцерамидсинтазу — фермент, катализирующий первую стадию синтеза гликосфинголипидов, и тем самым препятствует их накоплению; важное достоинство препарата — способность проникать через гематоэнцефалический барьер. По обобщенным международным данным, миглюстат эффективен при всех формах НП-С, но особенно при ювенильной и взрослой [6, 21, 22, 35]. Возможность лечения, хотя весьма дорогостоящего, повышает важность своевременной диагностики НП-С. Ведущая роль в этом принадлежит информированности и клинической настороженности врачей разных специальностей, в чье поле зрения попадают больные на долабораторном этапе, при взрослой НП-С — прежде всего психиатров и неврологов.

Поздние формы с преобладанием психических расстройств есть и при ряде других НБО, особенно метахроматической лейкодистрофии [2, 27]. Хотя, в отличие от НП-С, поздняя метахроматическая лейкодистрофия имеет специфичную картину МРТ, она долго может быть нераспознанной, маскируясь под психическую болезнь. Регулярные тщательные неврологические обследования психиатрических больных, особенно молодых, нужны даже при нормальных КТ и МРТ [5, 27]. Насторожить в отношении взрослой НП-С и других НБО могут также атипичные особенности самих психических расстройств, в частности резистентность к нейролептикам [27].

Как проявляется деменция при болезни Пика

Изменение структуры головного мозга, негативное, прогрессирующее и необратимое, – это деменция. Она приводит к потере памяти, интеллекта, способности обучаться и ориентации в пространстве, утрате имеющихся навыков.

Перечисленные признаки развиваются в течение примерно шести месяцев, при этом сознание человека сначала остается совершенно ясным. В редких случаях происходит более резкое изменение личности и характера.

Провоцируют возникновение деменции неблагоприятные жизненные факторы:

• Черепно-мозговая травма, ушиб.
• Длительный прием лекарственного препарата без контроля врача.
• Метаболические нарушения в организме из-за заболеваний внутренних органов, носящие прогрессирующий характер.
• Хроническая нехватка в организме витамина B.
• Опухоли.
• Инфекции.
• Алкоголизм.

Лечение болезни Ниманна-Пика

Целью проводимой терапии является коррекция неврологических и психических нарушений для улучшения качества жизни больных БНП. Для этого назначаются симптоматические и патогенетические средства. Находят широкое применение противосудорожные, атипичные нейролептики, стабилизаторы настроения, антибактериальные, усиливающие когнитивную деятельность лекарственные препараты. При кататонии успешно применяется электрошоковая терапия. Патогенетическая терапия осуществляется препаратом миглустат (Завеска), который действует как конкурентный ингибитор фермента глюкозирцерамидсинтазы, катализирующей первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов. Рекомендованная доза миглустата для взрослых пациентов и подростков составляет 200 мг три раза в день. Доза у пациентов в возрасте 4-12 лет определяется исходя из площади поверхности тела. Одновременно назначается строгая диета с огра-ничением дисахаридов. Частым осложнением применения миглустата является диарея, что требует назначения противодиарейных препаратов, пробиотиков. Эффект от применения препарата наступает не ранее чем через полгода, а зачастую и значительно позже, но прогноз при этом значительно улучшается.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Миглустат (Завеска) — ингибитор глюкозилцерамидсинтазы. Режим дозирования: принимается внутрь, независимо от приема пищи в дозе 200 мг 3 раза/сут. для взрослых и детей старше 12 лет. Доза для детей младшего возраста определяется из расчета площади поверхности тела. При развитии диареи или почечной недостаточности доза препарата снижается.

Болезнь Пика: 3 стадии

Болезнь Пика имеет три стадии развития, которые постепенно переходят одна в другую. Человек с этим заболеванием крайне редко живет больше десяти лет.

Первая стадия заболевания

На первой стадии характер становится эгоистичным, проявляется немотивированность действий, которые объясняются заболевшим тем, что не выполнить их невозможно.

• Речевые изменения: речь замедляется, наблюдается многократное повторение одних и тех же слов, стандартных выражений и шуток.
• Снижается самокритика.
• Происходит замедление, реже гиперкинез действий.
• Происходит утрата прежних моральных принципов – инстинктивная раскрепощенность: человек может прилюдно справлять нужду, например. Отмечается половая распущенность.
• Эпизодически случаются психоэмоциональные изменения: галлюцинации, бред ущербности, ревности.

Вторая стадия

Переход всех симптомов в очаговую форму, прогрессирование происходят в следующей стадии болезни Пика.

Усиленно проявляются следующие признаки:

• Состояние амнезии.
• Агнозия – нарушение зрительных, слуховых, тактильных функций.
• Афазия – патология речи, когда снижается речевой запас, больной утрачивает способность выражать свои мысли. Понимание речи других тоже затрудняется, больной не может уловить ее смысла.
• Апраксия – нарушается способность выполнять действия или меняется последовательность выполнения. Так, получив конфету, человек может развернуть ее, выкинуть саму сладость, а фантик отправить в рот.
• Акалькулия – нарушение способности выполнять вычислительные операции, даже простейшие.

Третья стадия

Третья стадия приводит к необратимому глубокому слабоумию. Больной нуждается в постоянном контроле и психологической помощи.

Читайте материал по теме: Старческий маразм: признаки, лечение и уход за больным

Прогноз и профилактика

С момент дебюта заболевания у взрослого пациента срок развития болезни до термального состояния и смерти длится от 2 до 10 лет. Скорость развития точно медиками не определена. Улучшения состояния наблюдается у больных, получающих постоянную поддерживающую медикаментозную, физиотерапевтическую и психологическую помощь.

Определенных мер профилактики возникновения сложной патологии головного мозга, приводящей к глубокой деменции и смерти, в настоящий момент не существует. Важным условием сохранения здоровья становится ведение здорового образа жизни. Развитие любых форм деменции дополнительно провоцирует прием алкоголя и психотропных препаратов. Людям, в семье которых были диагностированы случаи заболеваний старческим слабоумием, непосредственно болезнью Пика, рекомендуется проходить профилактические осмотры. Для выявления нарушений в коре головного мозга рекомендовано проведение КТ и МРТ. Эти исследования на ранних сроках позволят определить риск дебюта заболевания и разработать должный вид действенной терапии.

При выявлении случая заболевания рекомендуется продумать порядок будущего ухода за больным родственником. В данной ситуации тратить средства на приглашение докторов, готовых рекомендовать экспериментальные курсы и методики, целесообразным не является. Болезнь Пика сегодня продолжает входить в перечень неизлечимых диагнозов. В целях профилактики на ранних стадиях больной или его родственники могут позаботиться о создании комфортных условий для пациента, которые потребуются в тот момент, когда он уже потеряет способность к самостоятельному передвижению. В первую очередь это относится к предварительному продумыванию видов ухода.

Болезнь Пика: фото

Ниже приведен фоторепортаж десяти лет жизни австралийки Джекки Хиз, которой в 2007 году был поставлен диагноз болезнь Пика. Фотографии и рассказ предоставлены сыном женщины.

Первое фото – 2005 год. Первые изменения были ошибочно диагностированы как последствия состояния менопаузы.

По воспоминаниям Джека, его родители тогда жили в Канаде, а он с сестрой в Австралии. Как-то раз позвонил отец и сказал шокировавшую молодых людей фразу, что мама скоро умрет.

Второе фото. На пляже, ориентировочно 2010 год.

Джек не поверил в сказанное, сестра плакала, мама успокаивала, что на все воля Божья и все будет хорошо. Скоро у мамы началась паранойя, она стала забывать имена, утратила способность самостоятельно принимать пищу.

Третье фото. Прогулка у моря.

Мама очень любила кататься с отцом на мотоцикле, но в 2011 году из-за паранойи от подобных прогулок отказались, так как одна из них чуть не привела к серьезной аварии. Женщина целыми днями могла бесцельно бродить по дому, а через полгода она перестала вставать. Одновременно она прекратила употреблять твердую пищу, перешла на детское питание. Развитие повернулось вспять – обратно в беспомощное детство.

Четвертое фото.

К тому времени женщина перестала разговаривать. Отец ухаживал за ней круглые сутки, хорошо помогало государство. Джек ездит к родителям каждый месяц, говоря о том, как трудно приходится в это время без маминого совета его беременной сестре.

Пятое фото. Рождение внука-первенца.

Долгожданное событие для всей семьи, особенно мамы. Отец геройски переносит жизненные тяготы, обеспечивая для жены круглосуточный уход и говоря, что нужно делать все возможное и принимать жизнь такой, как она дана Богом.

Шестое фото. Несмотря на болезнь Пика, родители Джека поддерживали круг общения и даже выходили на вечеринки. Это хоть как-то разнообразило жизнь.

Джек говорит, что общее несчастье очень сплотило семью. Даже в детстве они не были так близки с отцом, как теперь. Сестра Зоэ очень расстраивалась, что малыш не узнает, какой была его бабушка, хотела многое о ней рассказать.

Седьмое фото. С малышом, которому на тот момент шел второй год. Ребенок очень насторожен, он понимает, что бабушка не такая, как все.

Все сожалеют, что малыш никогда не узнает, какой была раньше его бабушка. Все мечтают о том, чтобы хоть на миг к Джекки вернулось сознание, чтобы рассказать ей о своей любви, о том, что происходит в семье в настоящее время.

Восьмое фото. Джекки очень сильно похудела, совсем мало ходит.

Вся жизнь семьи в последние семь лет превратилась в затянувшееся прощание. Все наблюдают за тем, как родной человек теряет жизненные навыки один за другим. Нет возможности поговорить, обсудить происходящее. Женщина давно потеряла способность к осмысленному общению.

Девятое фото. Снова прогулка по пляжу. Джекки 58 лет, она почти не открывает глаз, а если открывает, то пустым взглядом смотрит в неизвестность.

Все уже устали. Приходят мысли, что лучше бы все случилось быстрее.

Десятое фото. Может быть, это и ужасно, но все молятся о скорейшем конце и обретении покоя как для самой Джекки, так и для членов семьи.

Одиннадцатое фото. Иногда Джекки улыбается, смеется непонятно чему.

Джек говорит, что во всей этой страшной истории все же есть положительный момент: мамина болезнь очень сплотила семью и дала им возможность заботиться о ней так, как она раньше заботилась о них.

Особенности

У болезни Пика — несколько типичных признаков:

• заболевание появляется в сравнительно раннем возрасте. Если при болезни Альцгеймера средний возраст начала деменции — 65 лет, то при болезни Пика он равен 55-56 годам;
• начало заболевания – постепенное;
• специфическое начало расстройства: заболевание поражает лобные и височные доли головного мозга. Из-за этого первыми появляются личностные изменения, тогда как функции интеллекта (запоминание, вспоминание, внимание, ориентировка) нарушаются позже. Из-за этого заболевание часто путают с возрастными изменениями характера;
• двигательная активность снижается незначительно, сохраняется вплоть до последних стадий заболевания. Движения становятся однообразными. Течение болезни Пика не влияет на координацию движений, мелкую моторику, способность ходить, контролировать физические действия.

Симптомы болезни Пика:

Пассивность. Постепенно человек становится менее активным, он не проявляет инициативу, старается избегать общения, неохотно выполняет любую работу. Круг его интересов сужается. Апатия становится почти постоянной. На этом фоне пациенты перестают следить за собой, пренебрегают личной гигиеной.

Отсутствие критики. Уже на начальных стадиях болезни пациент перестает адекватно оценивать свои действия, поведение, последствия поступков. Это выглядит как резкое ухудшение характера: человек ведет себя распущенно, вульгарно, неприлично, он может грубо шутить, оскорблять окружающих, грубить им. Собственные желания выходят для него на первый план, и из-за этого он может употреблять слишком много алкоголя, сладкого, жирного, проявлять неуместную сексуальную активность.

Проблемы с планированием. Совершать обдуманные, целенаправленные действия становится сложно. По мере развития деменции пациент теряет способность к планированию своей деятельности, к контролю над ней. Появляются проблемы с анализом и логикой, обобщением, формированием суждений. Человек не может ставить цели и достигать их. Даже простые бытовые дела становятся слишком сложными для него.

Нарушения речи. При болезни Пика речь пациента нарушается в течении первых двух лет болезни: становится односложной, простой, лишенной эмоций. Ему тяжело поддерживать беседу, вести диалог, следить за разговором, формулировать и излагать мысли. Он предпочитает выражаться как можно проще или уклоняться от общения. Чем меньше человек разговаривает, участвует в беседах, чем больше он ограничивает свое общение, тем быстрее прогрессируют нарушения речи.

Заболевание развивается в три этапа:

• начальный этап. Меняется поведение, оно становится грубым, эгоистичным. Появляются проблемы с планированием, которые могут выглядеть как неорганизованность или безответственность. Пациенты часто отстранены, апатичны. Если проводится диагностика у психиатра, выявляются нарушения мышления. При этом человек сохраняет двигательную активность, у него нет недомоганий или специфических симптомов;
• вторая стадия. Самоконтроль продолжает снижаться, поведение становится аморальным, человек перестает контролировать свое сексуальное и пищевое поведение. Пациент перестает распознавать эмоции окружающих и реагировать на них. Речь становится простой, грубой, односложной. Появляется эхолалия – повторение усланных слов, реплик, звуков. Мышление упрощается, проблемы с планированием, регуляцией деятельности становятся более выраженными;
• третья стадия: апатичное поведение, полное отсутствие активности, человек старается не делать вообще ничего. Речь — односложная, лексикон минимальный, нарушения прогрессируют вплоть до мутизма (пациент перестает реагировать на вопросы и обращения). На этом этапе появляются нарушения памяти, ориентации во времени и пространстве, формируются двигательные нарушения (симптоматика схожа с болезнью Паркинсона). Способность к самообслуживанию утрачивается.

Болезнь Пика: причины

Сказать однозначно о причинах появления болезни Пика, специалисты не могут. Отмечают только наиболее вероятные факторы, провоцирующие развитие заболевания:

• Наследственность. Замечено, что наиболее вероятны проявления симптомов болезни у тех людей, в роду которых когда-либо были родственники с подобными отклонениями здоровья.
• Тяжелые черепно-мозговые травмы, приведшие впоследствии к отмиранию нейронов.
• Отравление солями тяжёлых металлов, химическими веществами, алкоголем. Вероятность отмирания клеток мозга увеличивается при длительном воздействии на организм неблагоприятных факторов. Примером может служить состояние наркоза, применяемого неоднократно.
• Тяжелые психические расстройства, которые были перенесены человеком в предыдущие периоды жизни.

Болезнь Пика: симптомы

Обследование пациентов с болезнью Пика позволило выделить несколько наиболее характерных симптомов: затруднение устной и письменной речи, изменения в поведении.

Родственники говорят о личностных изменениях уже на начальных этапах развития болезни.

Характерными чертами для таких больных становятся:

• При атрофических изменениях в лобных отделах мозга происходят резкие перепады настроения, характерна безответственность к домашним и рабочим обязанностям, рассеянность, половая распущенность.
• При атрофии височных отделов возникает состояние, противоположное первому: мнительность, ощущение ненужности, потерянности, ущербности.

У всех страдающих болезнью Пика наблюдаются речевые изменения, такие как ее упрощение, сокращение активного словарного запаса, многократное повторение слов, использование простейших речевых шаблонов, искажение грамматического строения предложений.

Больные перестают понимать обращенную к ним речь, утрачивают навыки самообслуживания, личной гигиены, периодически у них возникают внезапные вспышки возбуждения.

Для средней стадии развития болезни Пика характерно ожирение и развитие кахексии. Происходят сильные изменения личностных качеств. Больной нуждается в постоянном присмотре.

В результате заболевания высокообразованный человек с богатым словарным запасом, следящий за своей внешностью, за несколько месяцев может стать существом неряшливым, бестактным, не умеющим связно говорить.

Читайте материал по теме: Секреты долголетия – как прожить здоровым до 100 лет

Сравнение рассеянного склероза и болезни Альцгеймера

Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием. К сожалению, поражение может появиться в любой части нервной системы. При этом клиническая картина отличается разнообразием признаков. Это и нарушение зрения, и паралич конечностей, и тремор.

Чем отличается болезнь Альцгеймера от рассеянного склероза

Болезнь	Рассеянный склероз	Альцгеймера
Причины	Аутоиммунное воспаление	Не установлены
Изменения в мозге	Разрушение оболочки миелиновых волокон	Разрушение нейронов, накопление амилоида, образование нейрофибриллярных клубков
Нарушения памяти и мышления	Появляются начальные изменения даже на начальной стадии	Выявляют за несколько лет до установления диагноза
Неврологические расстройства	Разнообразие клиники (от нарушений зрения до недержания мочи)	Возможны незначительные пирамидные и экстрапирамидные расстройства
Локализация	Миелиновая оболочка периферических нервов, нейронов головного и спинного мозга	Кора больших полушарий
Возможность терапии и профилактики	Группа ПИТРС не только сдерживает симптомы, но и препятствует развитию заболевания	Симптоматическая помощь и уход

Отличия

Болезнь Альцгеймера и рассеянный склероз имеют различные причины, локализацию и клиническую картину. Неврологическая клиника при РС очень разнообразна. А симптомы тяжелой деменции появляются только в конце болезни. Психика больного изменяется вторично.

Схожесть

Рассеянный склероз и Альцгеймер относятся к дегенеративным заболеваниям головного мозга. Патологии проявляются когнитивными расстройствами. И в первом, и во втором случае снижение памяти возможны уже на ранних этапах.

Диагностика рассеянного склероза и Альцгеймера

Для рассеянного склероза применимы и лабораторные, и функциональные методы (исследование антител в ликворе, метод вызыванных потенциалов).

Неврологические нарушения при рассеянном склерозе могут локализоваться в любом отделе. Чаще симптомы начинаются с нарушений зрения. Могут пропадать рефлексы, чувствительность. Характерно транзиторное (временное) поражение. Клиника может спонтанного появляться и исчезать.

На МРТ при рассеянном склерозе могут быть обнаружены очаги деструкции миелина. Если изменения на томограмме не сопровождаются клиникой, пациента следует наблюдать в течение нескольких лет.

Разница в лечении

Рассеянный склероз научились лечить совсем недавно. Отдаленные результаты еще не получены. Но очевидно, что теперь даже тяжелые формы заболевания можно остановить.

Прогноз выживаемости при рассеянном склерозе

Болезнь можно контролировать. Своевременная диагностика и раннее начало лечения помогут пациентам избежать инвалидности. Без терапии болезнь прогрессирует очень быстро.

Болезнь Пика: диагностика

Первое обследование пациент проходит у психиатра, который делает выводы о том, насколько нарушена нервно-психическая сфера. Осмотр врача выявляет речевые нарушения, наличие неадекватности поступков, поведенческие нарушения. Для определения изменений, происходящих в головном мозге, проводят дополнительные обследования:

• Компьютерная томография, сокращенно КТ. В результате получается послойное исследование мозга, позволяющее сделать вывод о размере поражений его долей и степени прогрессирования заболевания.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выполнить тот же вид диагностики, что и КТ.
• Электроэнцефалография основана на улавливании аппаратурой электрических импульсов, возникающих в мозге во время проведения сигналов. Данные выводятся на бумагу в виде большого количества кривых линий. При болезни Пика кора головного мозга становится тоньше и в результате менее чувствительной, проводя меньшее количество импульсов, что и выражается на бумаге.

При болезни Пика обязательно проведение дифференциации симптомов с болезнью Альцгеймера, синдромом Гентингтона, раком головного мозга, психическими нарушениями, диффузным атеросклерозом.

Диагностика

Диагноз верифицируется по совокупности клинической симптоматики, биохимического исследования, генетического тестирования, инструментальной диагностики.

• Выявление накопления неэстерифицированного холестерина в фибробластах кожи при окраске филипином.
• Повышение уровня плазматической хитотриозидазы.
• Повышение уровня продуктов окисления холестерина.
• Генетическое исследование: выявление патогенных мутаций в генах NPC1 или NPC2.
• МРТ головного мозга: церебральная и/или мозжечковую атрофия, повышенная плотность белого вещества.
• УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия.