Психофизиологические расстройства (психосоматические болезни)

Психогении

Психогениями называются заболевания, единственной или основной причиной которых являются травматизирующие человека психические переживания. Психогении это нарушения, возникающие в организме и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психических травм.

Психическая травма в генезе психопатий играет существенную, хотя и не единственную и не всегда первостепенную, роль. А. Н. Молохов формулирует четыре типа зависимости заболевания с психической травмой: 1) травма является единственной непосредственной причиной заболевания; 2) травма является только толчком для развития конституционального или иного заболевания; 3) травма осложняет или ухудшает течение уже имеющегося заболевания; 4) травма создает предрасположение к заболеванию психогенией в последующем.

В психологической литературе часто попытки определения психической травмы наталкиваются на трудности. Дело в том, что не всякие отрицательные психические переживания могут быть квалифицированы как травма, а только наиболее тяжелые, такие переживания, с которыми данной личности трудно или даже невозможно примириться, которые серьезно нарушают нормальную динамику процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, вызывают серьезные нарушения вегетативной сферы и основных функций организма, сердечно-сосудистой и гормональной деятельности, обмена веществ. Более мелкие отрицательные переживания тоже не проходят бесследно для человека и его психики, однако их воздействие может теряться в общей массе более сильных факторов, оказывающих влияние на человека и его психику.

Психической травмой следует называть такие отрицательные переживания, которые могут быть причиной определенной клинической патологии.

Необходимость различения травматизирующих переживаний от реакций на них очень важна, поскольку одинаковые переживания в одних случаях вызывают физиологическую, а в других – патологическую реакцию. Патологическая может быть невротической или психотической. Не следует забывать о значении мировоззрения, установки личности и характера для патогенностн психических переживании, что часто и определяет, приобретает ли событие или переживание характер психической травмы. В зависимости от индивидуальной особенности личности, скажем, смерть близкого человека или супружеская измена в одних случаях является тяжелой психической травмой, в других же нет. Если переживание и является психической травмой, то за ней может последовать или не последовать психогенное заболевание.

Следует отметить, что в тех случаях, когда человек сознательно и добровольно подвергается психотравматизирующим переживаниям, они в значительной степени теряют свой патогенный характер. Психические травмы могут быть единичными и повторными, кратковременными и длительными. Существует определенная зависимость между характером психической травмы и типом патологической реакции на нее, например, длительно и исподволь действующие ситуационные психические травмы вызывают преимущественно неврозы и патологические развития личности, а кратковременные и сильные психические травмы, связанные с угрозой жизни и испугом при взрывах, пожарах, нападениях, стихийных бедствиях, чаще вызывают кратковременные патологические

реакции. Такая психическая травма как гибель близких людей чаще всего вызывает реактивную депрессию, реже – сумеречные состояния сознания и почти никогда – реактивный параноид. Сексуальные травмы – измена одного из супругов или любовников – часто приводят к психогенному возбуждению со спутанностью сознания. Служебные же конфликты, несправедливые подозрения и обвинения часты среди причин параноидной (бредовой) формы реактивного психоза. Травмы, влекущие за собой непоправимый ущерб для личности, скажем, когда у человека при катастрофе погибает вся семья, наиболее патогенны.

Обстоятельства, травмирующие определенную, конкретную личность, более патогенны, чем действующие на целый коллектив. Психотравма значительно более патогенна, когда человек подвергается ей на фоне общего благополучия окружающих. Элементы обиды и личной несправедливости в отношении пострадавшего приобретают здесь особое значение, повторные травмы более патогенны, чем единичные. Если при длительных или повторных психических травмах заболевание может развиваться постепенно или проявиться на определенном этапе травматизации, то при острых одномоментных травмах психогения

развивается сразу или же после некоторого скрытого периода, продолжительность которого невелика и измеряется обычно днями.

А что касается содержания психотравматизирующих переживаний, то оно весьма разнообразно и связано с местом, временем, социальным и бытовым укладом жизни. В наше время наблюдаются болезненные переживания на фоне безработицы, разорения, снижения уровня жизни, что практически не выступало как причина 20 лет назад. Интересно отметить, что неврозы возникают обычно в ответ на затяжные, ситуационные психические травмы. По данным В. Н. Мясищева, основанным на изучении большого числа больных неврозами, затяжная психотравматизирующая ситуация имелась в анамнезе у 519, а острая психотравмирующая ситуация только у 19. А при реактивных психозах по разным данным, острая психическая травма имела место у 72% больных. Среди травм, вызвавших реактивные психозы, по разным данным одно из первых мест занимают семейно-сексуальные травмы, а на втором месте – травмы, связанные со смертью близких, далее следуют служебно-профессиональные травмы, потом следуют уголовные репрессии, их ожидание, а также угрозы жизни, испуг, что связано, вероятно, со спецификой современного развития страны.

В возникновении психогений существенную роль играет определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт.

В клинике психических болезней психогении разделяются на две различные по своему составу группы: реактивные состояния (психогенные или реактивные психозы) и неврозы.

Под влиянием психогенных факторов могут происходить различные нарушения в соматической сфере. Например: со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со стороны органов дыхания это одышка, удушье, кашель. В сердечно-сосудистой системе – психогенное повышение артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса с потерей сознания, психогенные обмороки. Нередки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у людей после тяжелых переживаний и психических потрясений. В мочеполовой сфере психогенные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психогенных нарушений.

Психогении возникают в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией.

Психогении могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования.

Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических процессов и организма, является основной проблемой философии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснование в трудах великих отечественных ученых-физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их учеников. И. П. Павловым экспериментально доказана неразрывная связь между психическими и соматическими процессами.

Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и организма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организме.

Большинство зарубежных ученых рассматривают психосоматические нарушения с позиций психоанализа и сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко используется введенное Фрейдом понятие «конверсии», означающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела.

Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о стрессе. По мнению Селье, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение – стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воздействующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы.

Концентрация центрального нервного механизма расстройств, вызываемых сильными раздражителями, дана в учении Н. Е. Введенского, И. П. Павлова. Н. Е. Введенский вводит понятие о парабиозе. Чрезмерные по частоте, силе или длительности раздражения изменяют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, причем реакция организма вначале становится извращенной (парадоксальной), а в дальнейшем в фазе торможения вообще внешне не обнаруживается (парабиоз – состояние, близкое к патологическому).

И. П. Павлов и его сотрудники показали, что чрезмерно сильные раздражители, трудные задачи приводят к нарушению условно-рефлекторной деятельности, к срыву и сшибке. У животных при этом обнаруживаются похудание, одряхление, потеря аппетита, трофические нарушения кожных покровов, изъязвление поверхности внутренних органов. И. П. Павлов считал, что экспериментальные неврозы у животных являются аналогами психогенных заболеваний у людей.

Типичным внутренним заболеванием, в котором особую роль играет психотравмирующий или перенапрягающий момент, является язвенная болезнь. Известен невроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь половой слабости вызывает импотенцию и т. д.

Психическая травма нередко влечет за собой психовегетативные и психомоторные нарушения. Например, эмоция страха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи, которые имеют функциональный, преходящий характер. Сильное эмоциональное потрясение может повлечь за собой возникновение истерической слепоты.

Нередко под влиянием тяжелых переживаний развиваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На границе между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению.

Соматогении

–
это психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями. Они также называются соматогенными.
Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Например, может быть состояние тревоги и страха при заболеваниях сердца, особенно остро возникающее при приступах стенокардии. Инфекционные заболевания сопровождаются повышенной эмоциональной лабильностью, астенией. Ревматизм может привести к тяжелым психическим расстройствам.

В отдельных случаях психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга.

Исследования К. М. Быкова с применением физиологического метода условных рефлексов освещают механизм влияния психических воздействий на внутренние органы и их функции. Были установлены корковые влияния на желчеотделение, желчевыделение и сокращение желчного пузыря, доказано было влияние корковых импульсов на движения кишечника, дефекацию, мочеиспускание, состав слюны. Также изучены корковые влияния на сердечно-сосудистую деятельность, и установлены отчетливые корковые влияния на легочную вентиляцию, газообмен, терморегуляцию и суточную периодику физиологических функций. По данным К. М. Быкова, образование временных связей возможно для всех органов, нет реакции целого организма на воздействие внешней или внутренней среды, в которой не участвовала бы кора головного мозга. Стимулы коры способны затормаживать ход любого процесса, а незначительный по силе корковый импульс может вызвать грандиозные сдвиги во всех органах и тканях. Исследованиями К. М. Быкова была установлена возможность воздействия на кору головного мозга различных внутренних органов, что открывает перспективы экспериментального н клинического изучения влияния соматических заболевании на психику.

Психические и соматические болезни могут усиливать друг друга или, наоборот, находиться к антагонистических отношениях (А. Баркж, Е. К. Краснушкин). Изучение соматопатологии психических заболевании в связи с этим приобретает большое значение. Исключительная роль нервной системы в протекании большинства физиологических и патологических процессов не вызывает сейчас сомнения. Имеется лишь разница в трактовке ее действия. Связь и взаимодействие между высшими и низшими этапами, согласно учению И. П. Павлова и концепции К. М. Быкова, осуществляется в обоих направлениях – от центра к периферии и от периферии к центру. В этом взаимодействии участвуют кора, подкорка, анимальная и вегетативная нервная система, гуморальная регуляция и внутренние органы.

Следует сказать, что механизмы возникновения неврозов были подробно изучены И. П. Павловым и его сотрудниками, в частности М. К. Петровой, Л. Г. Иванов-Смоленским и др. К ним относятся механизмы, имеющие значение и для понимания самой природы психогений.

1. Слишком сильные и сложные раздражители.

Раздражители, которые связаны у человека как с первой, так и со второй сигнальными системами. Скажем, длительно действующие чрезмерные световые и звуковые раздражители, например, производственные шумы, могут вызвать неврастению. Подобные же неврастенические реакции могут быть вызваны длительно действующей тряской или вибрацией. Здесь заболевание может быть вызвано функциональными первосигнальными раздражителями, которые не являются по существу психогенными. В психогениях же участвует в основном вторая сигнальная система. Иначе действуют сильные звуковые, вибрационные и другие раздражители при взрывах, орудийной стрельбе, землетрясениях. В этих случаях патогенно действующим фактором является не столько сам звук или сотрясение, как результаты его второсигнальной переработки, когда это уже не «звук», а угроза жизни. Острые травмы описанного типа могут вызывать как кратковременные патологические, психотические реакции, так и неврозы. Известие о смерти любимого человека также может рассматриваться как сверхсильный раздражитель.

Реакцией на него может быть, например, ступор или реактивная депрессия.

Под сложными раздражителями И. П. Павлов понимает слишком трудные и тонкие дифференцировки. Например, для собаки дифференцировка между кругом и эллипсом, когда эллипсы постепенно приближаются по форме к кругу. Подобное можно наблюдать у человека, например, при сложной и ответственной работе, при отсутствии подготовки и знаний, в сочетании с другими неблагоприятными условиями. В такого рода случаях чаще развиваются неврозы, но может иметь место и реактивный психоз, например, сумеречный, возникший при внезапном обострении описанной неблагоприятной ситуации.

2. Перенапряжение тормозного процесса.

В применении к человеку здесь может идти речь о чрезмерном подавлении естественных желаний и стремлений, особенно при вынужденном торможении безусловных рефлексов. Примером могут служить неврозы у людей с вынужденным длительным половым воздержанием во время войны. А другой пример это срывы в виде патологических приступов ярости, буйство при чрезмерной дисциплинарной строгости в военных частях, тюрьмах.

3. Перенапряжение подвижности нервных процессов.

Это состояние возникает при слишком резкой и частой смене тормозных и положительных раздражителей, при слишком частых переделках стереотипа. В зависимости от типа высшей нервной деятельности одни люди обладают большей подвижностью, другие меньшей. Кроме типа высшей нервной деятельности большое значение имеет и тренировка подвижности в результате воспитания и социальных воздействий. Когда же требования к подвижности оказываются слишком велики, то резкие изменения обстановки, условий жизни и деятельности могут вызвать нервный срыв. Результатом такого срыва могут быть различные психогенные заболевания, неврозы, острые психогенные реакции, реактивные психозы.

4. Столкновение противоположных процессов.

Это одна из самых частых причин психогений. Речь идет о столкновении противоположных раздражителей положительного и тормозного, из которых каждый обладает достаточной силой. Такой процесс часто лежит в основе жизненных конфликтов у человека, что может привести опять-таки к неврозу или психозу. Собственно «сшибка» отличается от близкого к ней перенапряжения подвижности тем, что в первом случае происходит одновременное столкновение, а во втором – последовательная смена положительного и тормозного процессов.

Чрезмерные по силе раздражители и резкие перенапряжения раздражительного и тормозного процессов могут привести к их истощению и развитию гипнотических фаз. Наличие больных пунктов в коре, очагов инертного возбуждения, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз – вот патофизиологические механизмы изменений, происходящих при психогенных заболеваниях.

Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В. А. Гиляровский для обозначения этих состояний пользовался термином «пограничные состояния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А. Н. Молохов выделял три периода: психологический, клинико-описательный и патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений. На втором этапе значение придается описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем этапе делались попытки подменить клинические проявления патофизиологическими механизмами.

Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные

(доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных структур ее, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а также качество психической травмы, ее длительность и значимость для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенные корреляции между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации «эмоционального лишения» и никакие конфликтные ситуации не приводят к болезненному состоянию

Все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, можно разделить на три группы:

1. Психические травмы, которые условно можно назвать «эмоциональное лишение» При этом человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей эмоциональную реакцию (например, вдали от родины).

2. Различные конфликты.

3. Психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате «эмоционального лишения», как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния более широкого диапазона и картина проявлений болезни при этом более разнообразная, от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов.

Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также наблюдающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только явиться причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать эндогенный приступ (шизофрения, МДП) или вызвать декомпенсацию состояния при развитии сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), декомпеисировать состояние больного психопатией.

Для отграничения психогенных заболеваний от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал критерии, которые заключаются в следующем: психогенными заболеваниями следует считать такие, которые развиваются непосредственно вслед за психической травмой; в содержании переживаний при них находит свое отражение психическая травма, вызвавшая болезнь; с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии имеют значение до настоящего времени, но решающая роль принадлежит структуре болезненных расстройств.

Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяют аффективные расстройства. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Ряд психиатров в группу психогенных расстройств относят и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды.

В возникновении психогений

существенную роль играет определенная готовность к психическому срыву, развивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за болезни организма, а также специфические особенности нервной системы и личностных черт.

Психофизиологические расстройства (психосоматические болезни)

13. Психофизиологические расстройства (психосоматические болезни)

В первой половине XX века клиницисты выделили группу физиологических заболеваний, которые казались результатом взаимодействия психологических и физических факторов. Это так называемые психосоматические заболевания, которые причиняют пациентам реальный физический вред. В настоящее время некоторые исследователи разграничивают «традиционные» психосоматические расстройства и «новые» психофизиологические заболевания.

1. Традиционные психосоматические расстройства. К ним относятся достаточно известные и весьма распространенные заболевания, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хронические головные боли, гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, сахарный диабет, ревматоидный артрит, нейродерматит.

1.1. Язвенная болезнь встречается у 10% населения. При этом заболевании в стенках желудка и/или двенадцатиперстной кишки образуются локальные повреждения (прободения) слизистой оболочки, в результате чего возникают ощущения жжения или боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу же после приема пищи. Могут быть также тошнота, приступы рвоты, после чего боль несколько ослабевает. Иногда случаются кровотечения, нарушения целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с попаданием их содержимого в брюшную полость и развитием перитонита (греч. peritonalon – брюшина) – воспаления брюшины. Заболевание более свойственно лицам молодого возраста, часто оно возникает в возрасте около 20 лет. Течение болезни хроническое, с обострениями в весенне-осенние периоды. В США от язвенной болезни умирает до 6000 человек в год (Suter, 1986). Считается, что язвенная болезнь возникает благодаря взаимодействию: 1) психологических факторов, таких как стресс, сильное чувство гнева или тревоги; 2) особенностей личностного реагирования, т. н. зависимый личностный стиль («язвенный тип личности», при котором индивид во всем полагается на близких людей), и 3) физиологических факторов, таких как бактериальная инфекция.

1.2. Бронхиальная астма характеризуется преимущественно ночными приступами сужения дыхательных путей (трахеи и бронхов), в результате чего затрудняется прохождение воздуха к легким и из легких, возникает состояние удушья. Во время приступа дыхание учащается, особенно затруднен выдох из расширенных легких. При этом появляются свистящие и слышные на расстоянии хрипы, а также кашель. Пациенты испытывают сильное чувство страха и принимают вынужденную позу, в которой им легче дышать: они обычно сидят, крепко ухватившись за что-то руками. Обычно заболевание впервые возникает в детском или подростковом возрасте. В США насчитывается около 15 млн пациентов с бронхиальной астмой, их число за последние 15 лет удвоилось (Weiss, 1997). Причиной развития заболевания в 70% всех случаев является взаимодействие: 1) психосоциальных факторов, таких как давление неблагоприятных условий окружающей среды, сложные отношения в семье; 2) высокой потребности в зависимости («астматический тип личности», аналогичный «язвенному» типу), и 3) физиологических факторов, в частности аллергии на определенные вещества, снижения тонуса симпатической нервной системы, а также ослабления дыхательной системы (Carr, 1995; и др.).

1.3. Хронические головные боли характеризуются частыми и интенсивными болями в области головы и/или шеи, не связанными с органическими повреждениями. Различают два типа таких болей.

Головные боли напряжения, вызванные сокращением мышц скальпа, воспринимаются как сдавливающие, стягивающие, как «каска», болевые ощущения в области затылка или лба либо в задней части шеи. Они появляются вследствие того, что сокращение мышц скальпа приводит к сужению кровеносных сосудов. Такими болями страдает около 40 млн американцев.

Сосудистые головные боли возникают вследствие нарушения тонуса церебральных сосудов. Наиболее тягостными являются сосудистые головные боли, возникающие во время приступов мигрени. Часто, но не всегда такие боли сосредоточены на одной стороне головы.

Припадку мигрени нередко предшествует «предостерегающее ощущение», или аура (греч. aura – дуновение ветерка, веяние), в виде ослабления зрения или мышечной слабости на стороне предстоящей головной боли.

Приступ мигрени часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. В его развитии различают две фазы: а) фаза сужения кровеносных сосудов головного мозга и возникающий вследствие этого дефицит мозгового кровообращения; б) фаза расширения тех же сосудов с ускорением движения крови и раздражением нервных окончаний, вызывающим головную боль. В США мигренью страдает около 23 млн человек.

Хронические головные боли рассматриваются как результат взаимодействия: 1) психосоциальных факторов, таких как давление социальной среды; 2) особенностей личностного реагирования, т. е. пассивный личностный стиль («мигренозный тип личности»), а также общее ощущение беспомощности, гнев, тревога или депрессия (Mericangas, Stevens, Аngst, 1994), и 3) физиологических факторов, таких как дисфункция некоторых нейромедиаторов (в особенности серотонина), болезни сосудов или мышечная слабость (Park, 1996; и др.).

1.4. Гипертоническая болезнь – это хроническое повышение артериального давления (АД), не связанное в своем развитии с какой-либо иной патологией. Повышение АД означает, что кровь, проталкиваемая сердцем по сосудам, слишком сильно давит на стенки артерий. Повышенное до умеренных показателей АД имеет мало внешних симптомов и субъективно не всегда определяется, но оно оказывает отрицательное влияние на работу сердечно-сосудистой системы (возникает расширение левого желудочка сердца, повышается риск развития склероза сосудов и др.) и существенно повышает вероятность развития инсульта, коронарной болезни сердца, стенокардии, инфаркта сердца и заболевания почек. У части пациентов возникают приступы резкого подъема АД (гипертонические кризы) с интенсивной головной болью, головокружением, шумом в ушах и голове, мельканием мушек перед глазами, в это время могут возникать состояния оглушенного сознания, психотические эпизоды, припадки, а также кровоизлияние в мозг.

По приблизительным оценкам, около 40 млн жителей США имеет повышенное АД, ежегодно десятки тысяч человек погибают непосредственно от этой болезни и еще миллионы – от болезней, вызванных повышенным давлением (Johnson, Gentry, Julius, 1992). Физиологические аномалии являются основной причиной развития гипертонической болезни только в 15% случаев. В остальных 85% заболевание возникает под влиянием сочетания психосоциальных и физиологических факторов и обычно фигурирует под названиями «эссенциальная или идиопатическая гипертония» либо «гипертония неясной этиологии» (лат. essentia – сущность; греч. idios – свой, своеобразный; pathos – болезнь, страдание; aitia – причина; logos – учение).

В числе основных психологических причин развития идиопатической гипертонии, указывают Dubbert (1995), Somova, Diarra, Jacobs (1995), значатся ощущение постоянной опасности с ее локализацией в окружающей среде, общее чувство гнева, а также невыраженная или нереализованная потребность во власти, контроле над происходящим («гипертонический тип личности», согласно гипотезе Dunbar, 1934). Физиологические причины включают в себя избыток потребляемой соли и неадекватное функционирование барорецепторов – чувствительных нервных окончаний в стенках артерий, которые воспринимают информацию об уровне давления крови и передают эту информацию в мозг (Julius, 1992; Schwartz, 1977).

1.5. Коронарная или ишемическая болезнь сердца (ИБС) (лат. corona – венец, венок; греч. ischo – задерживаю; haima – кровь) возникает из-за сужения или закупорки сосудов сердца – спазмы сосудов, формирование в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосудов; реже – эмболия (embalio – вталкиваю, thrombos – сгусток) просвета сосуда инородной частицей, например фрагментом жировой ткани, возникшим в результате перелома трубчатой кости, – доставляющих кровь к сердечной мышце. В результате возникают приступы стенокардии и инфаркт миокарда, который может стать причиной инвалидизации, смерти. В США в связи с ИБС ежегодно погибает до 800 000 человек, а это более трети всех смертей в стране. Основная часть всех случаев ИБС связана с воздействием психосоциальных факторов, таких как стресс на работе, сильное чувство гнева или глубокая депрессия, и физиологических факторов, к которым относятся высокий уровень холестерина, ожирение, гипертония, курение и недостаток физических упражнений (Glassman, Shapiro, 1998; и др.).

1.6. Психогенная смерть. Под влиянием острого стресса могут возникать очень серьезные нарушения, способные повлечь гибель человека. Давно известным явлением такого рода является смерть вуду – смерть нарушившего некий суровый запрет (табу) индейца из племени вуду. Например, ничем не болеющий индеец, случайно увидевший, как ест вождь племени, погибает через 3–4 суток, поскольку видеть вождя за едой запрещено самым строжайшим образом (сам вождь при этом боится, что взглядом может быть отравлена его пища, и он к ней более не прикоснется). Аналогичные случаи наблюдаются и в настоящее время, и не только у человека.

Так, Engel (1968) приводит такое наблюдение: «Чарли и Джозефина 13 лет были неразлучны. Чарли на глазах у Джозефины с непонятной жестокостью был застрелен в стычке с полицией. Джозефина сначала некоторое время стояла без движения, затем медленно приблизилась к распростертому на земле окровавленному трупу, упала на колени и молча уронила на него свою голову. Обеспокоенные люди попытались помочь ей, но она отказалась двигаться. В надежде, что она скоро справится со своим страшным горем, ее оставили в покое. Но она не поднялась больше никогда; через 15 минут она умерла». Самое любопытное в этой истории то, что Чарли и Джозефина – не люди, а ламы, сбежавшие из зоопарка.

В поисках ответа на вопрос о механизме развития психосоматических заболеваний была предложена, в частности, дисрегуляционная модель – теория, согласно которой процессы саморегуляции организма нарушаются в результате отрицательной обратной связи, которая устанавливается вместо положительной обратной связи между телом и мозгом. Например, типичный цикл такой обратной связи управляет уровнем АД следующим образом. В первой фазе цикла мозг получает информацию об опасности, существующей в окружающей среде (например, об угрозе увольнения или банкротства). Мозг обрабатывает эту информацию и побуждает нервную систему поднять АД. Во второй фазе барорецепторы посылают в мозг сигнал о том, что АД стало слишком высоким, после чего нервная система снижает его до приемлемого уровня (положительная обратная связь). При отрицательной обратной связи этого не происходит: барорецепторы сигнализируют о недостаточном подъеме АД, в результате чего мозг продолжает посылать сигналы поднимать давление дальше.

Неполадки могут возникать не только в барорецепторах, но и в любой части нейронного цикла обратной связи. Их способны повлечь также тревога, возникающая по разным причинам (хроническая безработица, неправильная интерпретации какой-либо социальной ситуации). Кроме того, повышение АД может быть связано с дисфункцией некоторых органов тела (например, сужение просвета аорты, анатомический дефект барорецепторов), а также с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, в результате чего увеличивается выброс в кровь гормонов надпочечников. Такая патология может быть вызвана черепно-мозговой травмой. Причин расстройства, таким образом, достаточно много, а результат один – дисрегуляция всей системы контроля АД и в итоге стойкое его повышение.

Узнайте о лечении психосоматических заболеваний.

Среди основных факторов развития психосоматической патологии рассматриваются следующие.

1. Социокультуральные факторы. Под ними понимаются различные стрессы, такие как природные и техногенные катастрофы, войны, преступность, безработица, бедность и нищета, неблагополучие в семье, развод, болезни и смерти близких людей и мн. др. Исследователи пытались построить шкалу стрессов по их тяжести и роли в развитии психосоматической патологии (Holmes, Rahe, 1967). Для взрослых это была «Шкала оценки социального приспособления» из 43 ситуаций стресса, для студентов – «Стрессовый опросник для студентов колледжей» из 83 ситуаций стресса. При этом каждой стрессовой ситуации присваивалось определенное числовое значение (полученное по данным массовых опросов людей).

Появилась, таким образом, возможность с помощью указанных шкал выявить нагруженность человека стрессами, измерить ее и проследить, какое значение она может иметь для развития психосоматического расстройства. Вот, например, первые десять ситуаций стресса для взрослых: 1. смерть супруга или супруги; 2. развод; 3. разрыв супружеских отношений; 4. тюремный срок; 5. смерть близкого родственника или члена семьи; 6. травма или болезнь; 7. вступление в брак; 8. увольнение с работы; 9. возобновление супружеских отношений; 10. уход на пенсию. Для студентов колледжей шкала ситуаций стресса выглядит несколько иначе: 1. смерть (члена семьи или друга); 2. много контрольных работ и экзаменов за короткое время; 3. выпускные экзамены; 4. экзамены в аспирантуру; 5. совершенное против студента преступление; 6. важные работы по всем основным предметам в один и тот же день; 7. разрыв со своей девушкой / своим парнем; 8. открытие, что ваша девушка / парень обманывает вас; 9. очень много дел, которые надо сделать в определенный срок; 10. кража имущества.

Очевидно, разные люди по-разному воспринимают одно и то же событие. Например, занимающий 2-е место в шкале развод один человек воспринимает как трагедию, а другой, напротив, – как избавление от стресса. Есть немало людей, которые разводятся по многу раз и считают это для себя обычным делом, чем-то вроде легкой простуды. По-разному воспринимается занимающая в шкале стрессов 1-е место смерть супруга или супруги. Для одного человека это тяжелейшая травма, для другого – неизбежность, судьба, нечто предопределенное свыше или переход к другой, лучшей жизни. Уход на пенсию занимает в шкале 10-е место, но есть немало людей, которые ждут не дождутся этого счастливого, как им кажется, дня. И т. д. Кроме того, одновременно может быть несколько стрессов («пришла беда – отворяй ворота»), оценивать их воздействие путем арифметического сложения баллов отдельных стрессов, по-видимому, не совсем корректно.

Не меньшее значение имеет способность человека преодолевать стрессы. Есть индивиды, способные совладать с крайне тяжелыми ситуациями, но немало и таких людей, которые не имеют достаточного для этого жизненного опыта или психологических ресурсов. Дети, например, менее устойчивы к стрессу, особенно если лишены поддержки со стороны взрослых. Так, развод родителей для них почти всегда является тяжелой травмой, нередко приводящей к развитию психического расстройства и нарушения поведения. Исключение составляют некоторые острые стрессы, которые дети до 10–12 лет переносят будто бы легче. Это показано в наблюдениях за потерпевшими кораблекрушение.

Тем не менее использование упомянутых шкал оказалось полезным в плане оценки риска развития психосоматического заболевания.

2. Психологические факторы. По мнению многих теоретиков, определенные потребности, отношения, эмоции и стили взаимодействия с окружающей средой могут стать причиной преувеличенной реакции человека на стрессовые факторы и повысить, таким образом, вероятность развития психосоматического расстройства (Watters et al., 1977). Так, репрессивный стиль совладания с проблемой (repressive coping style), при котором считается неприемлемым выражение чувства дискомфорта, гнева или враждебности, способствует у мужчин повышению АД. Кроме того, люди с таким копинг-механизмом чаще заболевают астмой (DeAngelis, 1992).

Другой личностный стиль, который может способствовать развитию психосоматических расстройств, – «личностный стиль типа А» (Friedman, Rosenman, 1995). Его характеризуют враждебность, цинизм, несдержанность, нетерпеливость, стремление к противоборству и амбициозность. В результате порождается непрерывный стресс и чаще возникает коронарная болезнь сердца как у мужчин, так и у женщин. Людей с «личностным стилем В» отличает более спокойное, менее агрессивное и не столь озабоченное дефицитом времени поведение. Они реже страдают сердечно-сосудистой патологией.

3. Биологические факторы. Важную роль в развитии психосоматической патологии играет дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС) – вегетодистония. В результате последней реакция на стресс может быть неадекватной. Например, приводить к стойкому преобладанию тонуса симпатического отдела ВНС и повышению артериального давления. Или, в случае повышения тонуса парасимпатического отдела ВНС, к развитию язвенной болезни. У части детей под влиянием стресса возникают кишечные спазмы с болями, рвота, нарушаются мочеиспускание, дефекация. У маленьких детей под влиянием отрицательных эмоций может возникать спазм мышц гортани, в результате чего появляются упомянутые при описании невропатии аффект-респираторные судороги. Нередко у детей выявляются нарушения терморегуляции. Например, при инфекционном заболевании не повышается температура тела или, как это часто бывает при невропатии, возникает «нервная» температура либо гипотермия тела.

Под влиянием стресса у детей могут возникать также аэрофагия (заглатывание воздуха), срыгивание, нервная младенческая анорексия, поедание несъедобных субстанций, синдром нарушения питания неорганического генеза, другие психосоматические расстройства. Кроме того, в организме человека могут быть уязвимые места (locus minoris resistentiae или local biological weaknesses) – определенные органы, которые в силу наследственных и/или конституциональных причин изначально имеют какие-то дефекты или особенно склонны к дисфункции либо развитию заболевания под воздействием стресса. Люди со слабым желудочно-кишечным трактом являются, по-видимому, наиболее вероятными кандидатами в больные язвенной болезнью.

Наконец, причиной психосоматических расстройств может быть индивидуальная биологическая реакция (individual biological reaction). Установлено, например, что под воздействием стресса желудок у некоторых детей вырабатывает больше соляной кислоты, чем у других. Возможно, что повторение такой реакции способно повлечь развитие язвенной болезни.

2. Новые психосоматические расстройства. С начала 1960-х годов исследователи обнаруживают все больше взаимосвязей между стрессом, вызванным психосоциальными факторами, и широким спектром психофизиологических заболеваний. Иными словами, стали известны новые психофизиологические расстройства, вызванные нарушением иммунитета под влиянием стресса. Немалую роль сыграли при этом исследования, в которых использовалась упомянутые выше шкалы Холмса и Рейха. Так, стало известно, что у американцев, воевавших во Вьетнаме, чаще, чем в среднем, выявляются нарушения кровообращения, болезни костно-мышечной, эндокринной, пищеварительной и нервной систем, а также респираторные и инфекционные заболевания.

Каким образом стресс может повлиять на заражение вирусной или бактериальной инфекцией? На этот вопрос пытается дать ответ психонейроиммунология, относительно новое направление исследований, в которых была установлена связь, существующая между психоэмоциональным стрессом, иммунной системой и заболеванием. Поворотной вехой в этой области стало исследование R.W. Bartrop и его коллег в 1977 году. Они изучали состояние иммунной системы у лиц, которые перенесли смерть супруга(и) 2 месяца назад, и сравнили с показателями иммунитета лиц, у которых супруги были живы. Оказалось, что деятельность лимфоцитов у людей, перенесших утрату, протекает намного медленнее, чем у людей из контрольной группы. Это открытие подтвердилось другими независимыми исследованиями. Было также установлено, что у лиц, которые осуществляют длительный уход за болеющим родственником, активность иммунной системы часто снижается и чаще возникают инфекционные заболевания, включая нейроинфекции.

Как известно, в ситуации стресса на некоторое время повышается активность симпатической нервной системы, в частности вырабатывается повышенное количество норадреналина. Норадреналин связывается с рецепторами лимфоцитов – клеток крови, которые при стрессе активизируются, и, если стресс сопровождается инфекцией, лучше распознают и активнее уничтожают инфекционный агент. Но если интенсивность стресса увеличивается, норадреналин тормозит деятельность лимфоцитов и повышает восприимчивость организма к инфекции. Таким же образом действует «гормон стресса» кортизол – гормон, вырабатываемый корой надпочечников. Во время стресса люди обычно хуже спят, питаются, испытывают тревогу, депрессию, некоторые начинают больше курить или употреблять алкоголь, а это также способствует замедлению деятельности иммунной системы.

Снижение иммунитета под влиянием стресса, считают некоторые исследователи, может способствовать развитию рака (психоонкология – одно из направлений современных исследований) или, при прочих равных условиях, препятствовать выздоровлению. Так, установлено, что раковые клетки возникают в организме многих людей, но далеко не все из них заболевают раком. Заболеваемость раком, как показывают некоторые исследования, более свойственна лицам, которые демонстрируют беспомощный стиль взаимодействия с окружающей средой, она присуща также тем людям, которым трудно выражать свои чувства, такие как гнев (Anderson et al., 1996; и др.). Однако другие исследователи не находят тесной взаимосвязи между чертами личности и вероятностью заболевания и выздоровления от рака (Holland, 1996).

Наконец, на состояние иммунной системы может влиять одиночество и вообще отсутствие социальной поддержки. Установлено, что у одиноких людей и у социально незащищенных людей активность иммунной системы снижена. Многие современные клиницисты считают, что психологические и социокультуральные факторы вносят существенный вклад в возникновение и течение почти всех физиологических расстройств человека в любом его возрасте; в детском возрасте, возможно, этот вклад является наиболее значительным.

Вернуться к Содержанию

Клинические варианты реактивных психозов

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, протекающие несколько часов или дней расстройства (аффективно-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная депрессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенности получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество таких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофренией и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды массовых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство» (посттравматический невроз) [F43.1],

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возникновения эти расстройства не отличаются от других истерических феноменов (функциональные обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психотического уровня, критика резко нарушена. Органические поражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности (см. раздел 13.1) предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два — пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глубоком слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен родственниками в московскую психиатрическую клинику для обследования после перенесенного психоза.

С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансамбле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успехом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены, имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена устроила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появлялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.

Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова, Подошел к служителю станции и стал задавать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». Поскольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую больницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвестный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети…». Примерно через месяц попросил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет набрать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил прощения за проступки, которые он совершенно не помнит.

В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит врачей за то, что «вернули ему память».

При синдроме Ганзера [F44.80] все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетается у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбирательства, однако он может возникнуть и вследствие других психотравм. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет синдром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается редко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии (см. раздел 5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома» (см. раздел 8.3.1), что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику после неудачной попытки самоповешения.

Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жизнью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, заботливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.

Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испытывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, проявлял ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на работе. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хозяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли толпой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.

При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.

Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрессивный приступ [F32]. Менее тяжелые состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» [F43.2],

Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного параноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникавшие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде продолжались много дней, были сопряжены с постоянным страхом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бандитов. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личностей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений (см. раздел 5.2.1). Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатрическую клинику в связи с неправильным поведением, страхом преследования.

Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах решил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где проживал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.

После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время проживала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с женой: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, переживал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на улице обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его нелепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.

В клинике растерян, с подозрением относится к другим больным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»). Признается, что продолжает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о преследовании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализировались в течение 9—10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, помириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще оставалось делать?»). При выписке поддерживающего лечения не назначалось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средствами (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.

Этиология и патогенез реактивных психозов

Хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сходных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у небольшого числа потерпевших. Факторами, способствующими развитию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации (в том числе алкоголизацию).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа — аффективно-шоковые реакции; ситуация эмоциональной утраты — реактивную депрессию; неопределенная ситуация, предполагающая возможную угрозу в будущем, — реактивные параноиды.

Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложившаяся система жизненных ценностей. Предполагается, что психоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927). Можно проследить заметную корреляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (паранойяльными) чертами личности пациента, которые проявляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личности любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситуации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоковых реакций мало зависит от личностных особенностей индивида.

Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иногда такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестическим данным (например, при судебно-психиатрической экспертизе).

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактивной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как известно, психотравма может провоцировать возникновение эндогенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Ясперса. Для реактивных психозов характерно не только их возникновение после психотравмы, но и тесная связь с травмирующим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли пациента сконцентрированы на травмирующем событии. Он постоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощенность, аутохтонный (не зависящий от актуальности переживаний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не связанных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против реактивного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются благоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптоматики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

Интеллектуальную часть картины болезни составляет то, что больной сам над­страивает над своими ощущениями, т.е. над тем, как соматический процесс отража­ется на психике. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущ­ность которых мы еще почти не знаем. Но мы видели уже выше, как сильно отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного аппарата, мочевых органов, процессах об­мена веществ, эндокринной, сексуальной и т.д. И каким бы образом не возникали в центральной нервной системе эти аутопластические представления, интеллектуаль­ная часть их несомненно имеет и должна иметь огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них. Клинические наблюде­ния ежедневно учат нас, что наряду с центростремительными импульсами от внутренних органов в психику, что и является субстратом сенситивной части ауто­пластической картины болезни, существует мощное центробежное влияние психи­ческих процессов на происхождение и течение болезни, на психогенез симптомов внутренних заболеваний. В этом отношении, несомненно, прав Гольдшейдер, когда говорит: «Если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание по­святить пониманию аутопластической картины болезни, ибо это и есть человек, — страдающий человек». Я со своей стороны полагаю, что врач, прежде всего, должен оценить всю важность понимания внутренней картины болезни и научиться методически изучать ее.

Нет никакой возможности перечислить симптомы и картины болезней, имеющие психогенное происхождение. Любой врач в своей практической работе видит их на каждом шагу. Эти симптомы психогенного происхождения дают чаще всего весьма причудливые и своеобразные клинические картины функциональных расстройств, неврозов отдельных органов и их систем. Сюда именно и относятся т.н. неврозы же­лудка, кишок, сердца и др. Важнее всего, однако, то, что симптомы психогенного происхождения нередко резко изменяют картину чисто органического заболевания. В этих случаях, густо наслаиваясь на часто маловажное органическое заболевание, они составляют большую и существенную часть клинической картины.

Еще И.М. Сеченов в 60-х годах прошлого столетия пророчески предвидел фи­зиологические обоснования учения о внутренней картине болезни. В книге «Реф­лексы головного мозга» он говорит: «К разряду же явлений самосознания относятся те неопределенные темные ощущения, которые сопровождают акты, совершаю­щиеся в полостных органах груди и живота. Кто не знает, например, ощущения го­лода, сытости и переполнения желудка? Незначительное расстройство сердца ведет уже за собой изменение характера у человека; нервность, раздражительность жен­щины в 9 случаях из 10 зависит от болезненного состояния матки. Подобного рода факты, которыми переполнена патология человека, явным образом указывают на ассоциацию этих темных ощущений с теми, которые даются органами чувств. К со­жалению, относящиеся сюда вопросы чрезвычайно трудны для разработки и потому удовлетворительное решение принадлежит будущему». И чем глубже мы изучаем и вникаем в содержание внутренней картины болезни, тем ярче выступает иногда психогенное происхождение некоторых симптомов, органический субстрат которых не мог, казалось бы, подвергаться даже какому-нибудь сомнению.

Разительным примером в этом отношении является желтуха. Приводимые ста­рыми клиницистами случаи эмотивной желтухи подвергались большому сомнению и стали совершенно отрицаться по мере расширения наших представлений о патогене­зе желтухи. Однако за последнее время психогенные желтухи описываются все чаще. Я имею в своем распоряжении ряд не подлежащих сомнению случаев желтухи эмотивного, психогенного происхождения, в т.ч. один у врача, получившего впер­вые желтуху тотчас после психогенной травмы, когда он видел тонувшего в реке сына. И теперь, когда после исследований Вестфаля, Эйгера, Окада, Рейха и ряда других авторов выяснилась роль сфинктера Одди, сфинктера Людкенса и вегета­тивной нервной системы в динамике желчеотделения и когда мы в патогенезе жел­тухи часто видим лишь дискинезию желчных путей, — старые наблюдения над пси­хогенной эмотивной желтухой получают свое теоретическое обоснование и не вызывают уже у клинициста ни улыбки, ни скепсиса.

Совершенно очевидно, что несущественное органическое заболевание желчных путей, скажем, небольшой и сам по себе невинный конкремент, под влиянием психогенно возникшей дискинезии желчных путей может вызвать и действительно вызы­вает тяжелые припадки. Под влиянием психических травм происходят и давно всем знакомы припадки печеночных колик. Я не раз наблюдал разительные примеры та­кого механизма этих припадков.

Отличительным экспериментальным доказательством возможности психогенно­го происхождения не только функциональных, но и структурных поражений внут­ренних органов являются интересные наблюдения К.М. Быкова над эксперимен­тальными неврозами у животных. В малом желудочке, удачно выкроенном из малой кривизны, секреция, по Быкову, начинается раньше, чем в желудочке из большой кривизны, а кислотность сока больше в первом, чем в последнем. Быков полагает, что в сложном секреторном аппарате слизистой желудка ведущей надо считать ма­лую кривизну. Изменение этой закономерности при экспериментальных невроти­ческих состояниях у животных, вызванных, например, питанием их неадекватной пищей (у собак при питании медом), возникает тоже сначала на малой кривизне и, что представляет особенный интерес для клиники, при сильных нервных раздражениях вместо сока начинает выделяться транссудат с примесью крови, что может на­вести на мысль о каком-то повреждении слизистой малого желудочка. Однако, как показали дальнейшие наблюдения, это носило чисто функциональный характер и исчезало тотчас после прекращения кормления медом, являвшимся для собаки пси­хонервным раздражителем. Быков считает этот эксперимент совершенно неожи­данным, а клиницистам трудно переоценить значимость его как исключительно яр­кого экспериментального доказательства часто наблюдаемых врачами фактов.

скелетно-двигательный аппарат – предыдущая | следующая – связь психических и соматических про­цессов

Лурия. Внутренняя картина болезни.