Болезнь Крейтцфельдта-Якоба (Коровье бешенство, Синдром кортико-стриоспинальной дегенерации, Спастический псевдосклероз)

Причины болезни Крейтцфельдта-Якоба

Основной причиной данного расстройства считается поедание мяса животных, болеющих спонгиозной энцефалопатией. Кроме того, были отмечены случаи заражения пациентов в медицинских учреждениях через некачественно стерилизованные хирургические инструменты или через трансплантируемые ткани. Описаны эпизоды заражения людей, подвергавшихся гормонотерапии, направленной на устранение дефицита гормона роста, когда лечение производилось с помощью экстрактов тканей, содержащих в себе данный гормон.

Кроме случаев инфицирования извне, существует наследственный фактор, вызывающий болезнь Крейтцфельдта—Якоба. Данная форма заболевания связана с мутацией в гене PRNP. Это нарушение вызывает появление в организме патологических прионов. Наследственное заболевание наблюдается в 10-15% семей, в которых когда-либо был поставлен диагноз любой формы данного расстройства.

Классификация болезни Крейтцфельдта—Якоба

Согласно классификации, заболевание Крейтцфельдта—Якоба подразделяется на 4 типа:

1. Классический. В этой форме заболевания прионы поражают головной мозг без видимых причин. Подобный вид коровьего бешенства наблюдается чаще всего у людей старше 50 лет, встречается крайне редко — в 1-2 случаях на миллион. Проявляется инфекция потерей памяти, внезапными переменами настроения, снижением интереса к жизни. Впоследствии больной утрачивает способность обслуживать себя, теряет зрение и практически перестает говорить. На последних стадиях пациента беспокоят сильные галлюцинации.
2. Наследственный. Течение стадий заболевания аналогично классическому типу, но причиной, вызвавшей болезнь, является генетическое наследование прионов.
3. Ятрогенный. Данным типом заболевания пациент заражается при оперативном вмешательстве через лекарства, плохо стерилизованные инструменты, оболочки мозга, применяемые для закрытия ран. В 21 веке вероятность заражения болезнью Крейтцфельдта—Якоба вовремя операции практически нулевая.
4. Новый вариант. Форма заболевания, при которой заражение происходит через мясную пищу, содержащую зараженные ткани. Известно о более чем ста случаях заболевания с 1995 года. Болезнь особенно часто поражает молодых людей, средний возраст которых равен 20 годам. Начальная стадия заболевания отмечается депрессией, потерей интереса к увлечениям и работе, замкнутостью и желанием одиночества. Далее наступает нарушение координации движений, отсутствие возможности самостоятельно есть и приводить себя в порядок. В отличие от классического типа, при данном варианте заболевания слабоумие наступает в последнюю очередь, и пациент осознает все происходящее с ним.

НЕВРОЛОГИЯ

БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА — ЯКОБА

О. Хабиб O. Habib

Г

убчатые энцефалопатии представляют собой инфекционные дегенеративные заболевания. Некоторые семейные формы обусловлены генетически. В ткани мозга обнаруживают патологические белковые частицы — прионы (PrPres), которые представляют собой устойчивую патологическую (лишенную нуклеиновой кислоты) копию прион-протеина (PrP), присутствующего в здоровой нервной ткани всех млекопитающих. PrP — это мембранный сиалогликопротеин, состоящий из 253 аминокислот; он имеет двухмерную пространственную структуру и кодируется единственным геном на коротком плече хромосомы 20. Патологическая форма белка обнаруживается только в пораженной инфекционной губчатой энцефалопатией (ИГЭ) ткани мозга. PrPres и PrP имеют различные пространственные структуры и свойства: PrPres нерастворим в воде, нечувствителен к протеазам, имеет в структуре большее количество b-цепей и меньшее количество a-спиралей. Предполагают, что конверсия PrP в PrPres происходит во время транскрипции. Пока неясно, является ли PrPres одновременно патогенным и вирулентным (так как не обнаружена нуклеиновая кислота, а в эксперименте удалось получить PrPres из PrP в ацеллюлярной системе) или в PrPres включен некий вирус (т.е., имеется нуклеиновая кислота), который и обусловливает инфекционную передачу, а PrPres дает только токсический эффект. Существование частицы с независимым геномом наиболее удачно объясняет наличие нескольких разновидностей PrPres. Одна из гипотез предполагает существование пока не распознанной молекулы, которая, прикрывая белок и вирус, мешает «увидеть» нуклеиновую кислоту.
Генетическая предрасположенность.
Гену, ответственному за синтез PrP, свойствен полиморфизм. 129-ый Кодон может кодировать либо метионин, либо валин. 50% населения гетерозиготны по кодону 129 (метионин/валин), 40% гомозиготны по метионину и 10% — по валину. А поскольку все больные ИГЭ — гомозиготы, то утрату полиморфизма можно считать фактором, предрасполагающим к возникновению заболевания.
Разновидности PrPres.
У пораженных ИГЭ овец верифицируют до 20 разновидностей PrPres и соответственно наблюдают различные инкубационные периоды и характер поражения ЦНС. Для ИГЭ коров характерен только один вид PrPres. Для болезни Крейцфельдта — Якоба (БКЯ) известны 4 разновидности (по иммуноблоттингу) PrPres.
Разновидности БКЯ.
БКЯ является одним из видов человеческих ИГЭ. Помимо БКЯ к этой группе заболеваний относятся болезнь Куру («смешливая» болезнь, эндемична для Новой Гвинеи, характерна 100% летальность), болезнь Гертсмана — Штройслера — Шайнкера (Gertsmann Straussler Scheinker) и фатальная семейная бессонница. По клинической картине и способу передачи различают следующие разновидности: классическая/спорадическая, семейная/генетическая, ятрогенная и британская ИГЭ.
Классическая форма
описана Крейтцфельдтом (1920 г.) и Якобом (1921 г.). Заболеваемость в мире составляет 0,5-1 случай на 1 млн человек в год; во Франции регистрируется 30-50 случаев в год; 70% всех случаев БКЯ приходится на классическую форму. Заболевание обычно дебютирует в 55-75 лет, за 70 лет со времени описания зарегистрировано 20 исключений- ювенильных случаев (16-40 лет), которые рассматриваются сейчас как британский вариант. Характерно постепенное прогрессирование симптомов поражения ЦНС, в 13% случаев заболевание «разворачивается» в течение нескольких дней.
Клиническая картина:
начальные симптомы в 35% случаев — депрессия и расстройство ментальных функций, в 34% — неврологические симтомы с преимущественным поражением зрительных функций и мозжечка; в 21% — сочетанные. Симптомы быстро прогрессируют: развивается глубокая деменция, часто в сочетании с мутизмом. Атаксия, тремор и ригидность обусловливают локомоторные расстройства вплоть до иммобилизации. Наступает смешанная кортико-ретинальная слепота; на поздней стадии нередки пирамидные расстройства, миоклонии и эпилептические припадки. Смерть наступает до истечения года с момента появления первых симптомов, в 70% случаев — к 5-му месяцу. Параклинические данные не специфичны: на ЭЭГ- периодические судорожные разряды, ликвор в норме (PrPres пока не определяют), на компьютерной томограмме — атрофия коры полушарий и мозжечка.
Патоморфологически
определяют уменьшение количества кортикальных нейронов, вакуолизацию ткани мозга, который приобретает вид губки; глиальную, в основном астроцитарную, пролиферацию. Признаки воспаления отсутствуют. PrPres верифицируют с помощью иммуногистохимического анализа и иммуноблоттинга. С 1968 г. инокулируют экстракт ткани мозга восприимчивым животным (приматам, грызунам, кошкам). Диагноз ставится на основании клинических проявлений и подтверждается патоморфологическими данными и заражением лабораторных животных.
Эпидемиология.
Несмотря на обилие данных, пока не удается объяснить происхождение классической формы. Некоторое время назад обсуждалось алиментарное заражение в связи с увеличением заболеваемости в Исландии. Дискуссия возобновилась после верификации ИГЭ коров в 1986 г. Для заболевших людей характерны повышенный травматизм и частые хирургические вмешательства в анамнезе. Не исключено, что представители некоторых профессий — пастухи, фермеры, медики — подвержены повышенному риску заболевания.
Семейная (генетическая) форма
составляет 5-6 % всех случаев БКЯ, наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Чаще всего это мутация — замена аспартатовой кислоты на аспарагин в 178-й позиции молекулы PrP. Заболевание дебютирует на 5-10 лет раньше, чем при классической форме, течение заболевания такое же. Существуют изолированные этнические группы, где заболеваемость БКЯ в 30-100 раз выше, чем для населения в целом, что обусловлено особенностями генотипа и специфичностью мутаций. Это — ливийские евреи (Средний Восток и Средиземноморье), словацкие и чилийские общины, в которых распространены внутрисемейные браки.
Ятрогенная БКЯ
появилась в последние годы, случаев мало, но очевиден их драматизм в психологическом, этическом и медико-юридическом аспектах. По типу заражения различают две группы. Центральное заражение происходит во время операций, хирургических манипуляций, через трансплантаты и хирургический инструмент. Известны 24 случая заражения при пересадке взятой у погибших от БКЯ твердой мозговой оболочки, 1 случай — при пересадке роговицы, 2 случая — после стереотаксической операции. Инкубационный период после инокуляции — от 7 до 120 мес. Закономерен вывод, что «инфекционное начало» (вирус?) очень устойчиво к воздействию традиционных антисептиков, которым обрабатывают инструменты и трансплантаты. Следовательно, они должны быть надежно обеззаражены, а оптимальным выходом является использование одноразовых инструментов. Известные случаи периферического заражения связаны с введением СТГ. Из всех 50 зарегистрированных 70-80% приходятся на Францию. 4 случая в Австралии связаны с введением ГТГ гипофиза для индукции овуляции. Сегодня очевидно, что замена естественного СТГ на рекомбинантный ( продукт генной инженерии) полностью устранит риск. Латентный период составляет 18-28 лет. Клиническая картина больше похожа на симптоматику болезни Куру — неврологические симптомы преобладают над интеллектуальной деградацией. У большинства больных наблюдают утрату полиморфизма на 129-м кодоне и характерное «поведение» прийона при выполнении иммуноблоттинга. В эксперименте доказана возможность заражения животных кровью больных. Таким образом безопасность донорских тканей и органов должна быть обеспечена, а их использование — обосновано.
Британский вариант.
С 1995 по 1997 г. в Великобритании зарегистрировано 14 случаев БКЯ у молодых людей (и еще один во Франции). Общими для всех случаев были: нормальный ген PrP, гомозиготность по кодону 129, отсутствие каких-либо факторов риска, пространственно-временное совпадение (инкубация в несколько лет), характерное «поведение» PrPres при проведении иммуноблоттинга, напоминающее таковое при ИГЭ кошек, зараженных алиментарно. Появилась гипотеза о возможности алиментарного заражения при употреблении мяса больных животных. Ситуация прояснится в ближайшие два года с завершением экспериментов на трансгенетических мышах. Не исключено обнаружение неизвестных ныне защитных факторов.

Литература:

Beauvais P. La maladie de Creutzfeldt-Jakob. La plus important des maladies a prion. La Presse Medical 1997;26:3787-92.

Риск развития головной боли напряжения среди ближайших родственников и супругов лиц, страдающих этой проблемой

Е. Нурмухаметова Ye. Nurmukhametova

Г

оловную боль напряжения (ГБН) — синдром, характеризующийся ригидностью затылочных и шейных мышц с ощущением боли в затылке — испытывал практически каждый. У большинства людей это довольно редкое явление, однако примерно 3% населения (5% женщин и 2% мужчин) страдают частыми приступами (так называемая хроническая ГБН). Этиология данного заболевания остается неизвестной. Некоторые авторы указывают на связь ГБН с психоневрозом. Нельзя также исключить и генетические факторы, поскольку во многих случаях прослеживается семейный анамнез хронической ГБН.

Целью настоящего исследования было определить распространенность ГБН среди ближайших родственников и супругов лиц, страдающих этим заболеванием. Обследовано 122 пациента с симптомами, характерными для ГБН. Супруги и ближайшие родственники были опрошены по телефону. С поправкой на пол, возраст и среднюю встречаемость заболевания среди населения (3% за год и в 2 раза чаще — в течение всей жизни) были получены результаты, представленные в таблице. Таким образом,

ближайшие родственники пациентов, страдающих ГБН, имеют повышенный риск развития этой патологии (превышающий популяционный риск в 3 раза), что подтверждает важную роль генетических факторов в этиологии заболевания.

Литература:

Ostergaard S, Russel MB, Bendstsen L, et al. Comparison of index degree relatives and spouses of people with chronic tension headache. BMJ 1997; 314:1092-3.

Симптомы болезни Крейтцфельдта–Якоба

Для раннего периода заболевания характерен такой симптом, как изменение личности, при котором человек проявляет беспокойство. Также для этой стадии характерны депрессии, бессонница, забывчивость и значительное ухудшение интеллектуальных способностей. Постепенно больной теряет зрение, что способствует утрате возможности адекватно обслуживать себя. За этим следуют затруднения проглатывания пищи и воды, появления непроизвольных резких движений, которые невозможно предугадать. С прогрессированием заболевания состояние пациента ухудшается, что влечет за собой его впадение в кому. Из этого состояния человек уже не выходит, а смерть наступает в результате развивающейся сердечной недостаточности, пневмонии и присоединения других инфекций.

У всех пациентов психиатрические симптомы присутствуют в начале заболевания, а позднее наступает фаза деменции. Поскольку болезнь неизлечима ее исход всегда только летальный.

Диагностика болезни Крейтцфельдта–Якоба

Способов постановки точного диагноза данной болезни в начале ее течения на сегодняшний день не существует. Специалисты могут предположить заболевание с помощью семейного анамнеза, неврологических тестов и некоторых диагностических процедур.

1. В первую очередь больного направляют на электроэнцефалографию. Во время этой процедуры на голову обследуемого больного прикрепляются электроды, служащие для измерения электрической активности головного мозга. Нарушения в данной активности могут быть спровоцированы болезнью Крейтцфельдта—Якоба.
2. Кроме электроэнцефалографии о развитии данного заболевания могут свидетельствовать и результаты МРТ. Это исследование основывается на применение магнитных полей высокой мощности для создания изображения тканей мозга на мониторе. Таким способом можно получить предельно качественную картинку серого и белого вещества, при осмотре которого можно выявить изменения, являющиеся признаками заболевания.
3. Для постановки возможного диагноза проводится также анализ спинномозговой жидкости. Для этого производится люмбальная пункция и исследование полученного ее путем материала. Здесь признаком заболевания может быть наличие протеина, которого в здоровом состоянии быть не должно.
4. Еще один этап обследования — биопсия миндалин, ткани которых способны накапливать в себе признаки прионной инфекции. Однако этот метод диагностики заболевания считается самым ненадежным из всех перечисленных.
5. Наиболее надежным анализом при диагностировании коровьего бешенства врачи считают биопсию мозга — процедуру, во время которой у пациента забирают небольшое количество клеток с помощью специальной иглы. Это дает возможность осмотреть пораженную ткань вблизи и сделать самые точные выводы о том, насколько и какой инфекцией поражен головной мозг.

4.Лечение

Терапия при болезни Крейтцфельдта-Якоба на сегодняшний день всегда и везде (включая широко рекламируемые западные клиники) носит симптоматический, сугубо паллиативный характер. По мере возможностей устраняются или смягчаются явления двигательной и координаторной недостаточности, назначаются препараты, способные в какой-то степени тормозить распад когнитивных функций (напр., ноотропы), снижать частоту эпи-приступов, корригировать поведенческие и аффективные нарушения.

Однако стратегию подлинно этиопатогенетического лечения, которое блокировало бы воспроизведение прионных молекул фармакологическими или собственными иммунными средствами организма, еще предстоит разработать. В научно-исследовательских центрах развитых стран предпринимаются значительные усилия в этом направлении, – и приносят первые результаты из числа тех, которые в науке принято осторожно называть обнадеживающими.

Лечение заболевания Крейтцфельдта – Якоба

В современной медицине не существует способов успешного излечения пациентов от данного заболевания. В последние десятилетия учеными были проведены тесты множества препаратов: антибиотиков, стероидов, иммуномодуляторов и антивирусных лекарств. Но все рассматриваемые методы показали полное отсутствие терапевтического эффекта.

Сегодня, работая с пациентами, страдающими болезнью Крейтцфельдта—Якоба, врачи могут проводить исключительно симптоматическое лечение, направленное на облегчение тяжести течения заболевания, но не на уничтожение прионов и оздоровление мозга. При подозрении на КБЯ, больному отменяют лекарственные препараты, негативно воздействующие на мнестические функции его организма.

Положительное влияние на состояние пациентов, а именно облегчение симптомов заболевания было выявлено при использовании следующих медикаментов: Брефелдина А и блокаторов кальциевых каналов. Первые, разрушая аппарат Гольджи, создают препятствие для выработки PrPSc в структуре зараженных клеток. Вторые останавливают работу NMDA-рецепторов, что становится причиной более длительного срока жизни инфицированных нейрональных культур.

Явные признаки заболевания

Чаще всего развитие недуга носит затяжной, плавный характер, но отмечаются и пациенты, страдающие стремительной вариацией – острой формой, когда болезнь начинается с резких поведенческих изменений и поражения когнитивных функций. Треть заболевших жалуются на такие состояния, как:

• болевой синдром в области головы;
• частые предобморочные ощущения;
• раздражительность, подавленное настроение;
• рассеянность внимания;
• прерывистость ночного сна, бессонница;
• снижение уровня памяти;
• частичная потеря звуковосприятия;
• апатия к происходящему вокруг, потеря активности;
• отсутствие сексуального влечения;
• трансформация поведенческих реакций;
• иногда возникает беспричинная эйфория или паническая атака, бред или галлюцинации;
• частичная потеря координации;
• забывание слов, невозможность выполнить простейшие математические вычисления в уме.

При дальнейшем течении болезни происходит развитие последующей дегенеративной симптоматики:

• периодическая парализация мышечного аппарата;
• эпилептические припадки;
• сильная дрожь в конечностях;
• нервные подергивания отдельных мышечных групп, чаще всего носогубного треугольника и глазных век;
• прогрессирующее слабоумие, потеря мыслительных способностей;
• речевая дисфункция вплоть до полного распада осознанного звуковоспроизведения;
• у пациента пропадает чувствительность к внешнему воздействию.

На завершающей стадии недуга наблюдается:

• глубинная деменция;
• полная отрешенность, отсутствие контактности;
• потеря контроля функций выделения, больному требуется постоянный присмотр и уход;
• атрофия мышечного аппарата, дегенерация безусловных рефлексов (например, глотания);
• впадение в коматозное состояние с последующим летальным исходом.

Прогноз болезни Крейтцфельдта—Якоба

Практически во всех случаях данное заболевание приводит к смерти пациента в течение одного года. Иногда летальных исход наступает ранее — через полгода после того, как был поставлен диагноз, но в особо редких случаях — приблизительно в 5% случаев — продолжительность заболевания может увеличиться до двух лет. 10% заболевших людей не проживают и нескольких недель, что вызвано индивидуальными особенностями их организмов.

Поскольку болезнь не передается воздушно-капельным путем, для медицинских работников и родственников, контактирующих с больными, ношение масок и других защитных средств не является обязательным условием. Те сотрудники, которые проводят анализы биологических жидкостей и тканей пациентов, у которых подозревается болезнь Крейтцфельдта—Якоба, должны соблюдать правила безопасности и работать исключительно в перчатках. В особенности необходимо избегать прямого контакта слизистых оболочек с образцами зараженного материала. Если такой крайне нежелательный контакт все же состоялся, необходимо в обязательном порядке произвести дезинфекцию 4% раствором гидроксида. Обработка проводится в течение 5-10 минут после контакта, после чего следует промывание слизистой проточной водой.

Обеззараживание инструментов проводится автоклавированием в течение часа при температуре 132°С либо часовой стерилизацией в 10% растворе гипохлорита натрия или 4% растворе гидроксида натрия. Стандартные способы стерилизации инструментов, такие как обработка формалином, в данном случае неэффективны.

Прогноз и профилактика

Так как медицинскими способами невозможно купировать проявления недуга, а трансформация приона происходит с высокой скоростью, единственным финалом для заболевших пациентов, к сожалению, является летальный исход. Средняя продолжительность жизни после проявления первых признаков составляет 8-12 месяцев в 90% случаев. Лишь небольшая часть больных продолжают жить в течение 24-26 месяцев.

Профилактические меры заключаются в тщательной обработке медицинских инструментов перед оперативным вмешательством, анализе тканей, предназначенных для целей трансплантологии и отказе от мясной продукции от крупного рогатого скота. Самые частые случаи заболеваемости описанной патологией фиксируются в таких странах, как Великобритания, Чили, Словакия и Израиль.